Часть VII. Стресс, патопсихология и психотерапия

Глава 15. Психология аномалий

 

Расстройства настроения

При расстройствах настроения человек бывает охвачен сильной депрессией или манией (бурным подъемом настроения) или временами переживать депрессию, временами — манию. Расстройства настроения делятся на депрессивные расстройства, при которых у человека случаются один и более периодов депрессии, но нет периодов мании, и биполярные расстройства, при которых периоды подавленности сменяются периодами подъема, причем обычно в промежутке между ними индивид возвращается к нормальному настроению. Периоды мании без периодов депрессии крайне редки.

Депрессия

Почти каждый человек время от времени ощущает подавленность. У большинства из нас бывают периоды, когда мы чувствуем печаль, апатию и ничем не интересуемся. Депрессия — нормальная реакция на многие жизненные стрессы. К ситуациям, чаще всего провоцирующим депрессию, относятся неприятности в школе и на работе, потеря любимого человека и осознание того, что болезнь или возраст истощают твои силы. Депрессия считается аномальной только тогда, когда она несоизмерима с событием и продолжается после того момента, когда у большинства людей уже начинается восстановление.

Депрессия становится расстройством, когда симптомы обостряются настолько, что начинают препятствовать нормальному функционированию, и продолжаются без перерыва в течение недель. Депрессивные расстройства относительно широко распространены; около 17% людей испытывают периоды тяжелой депрессии на том или ином этапе своей жизни (Kessler et al., 1994).

Хотя депрессию относят к нарушениям настроения, на самом деле она включает четыре набора симптомов. Помимо эмоциональных, связанных с настроением, есть также симптомы когнитивные, мотивационные и физические. Для постановки диагноза «депрессия» не обязательно, чтобы присутствовали все они, но чем больше симптомов и чем сильнее они выражены, тем больше уверенности, что данный индивид страдает депрессией.

Среди эмоциональных симптомов депрессии наиболее выделяются печаль и угнетенность. Человек несчастен и чувствует безнадежность, часто у него бывают приступы плача и он может подумывать о самоубийстве. (Депрессия и самоубийство обсуждаются в разделе «На переднем крае психологических исследований».) Столь же распространена при депрессии потеря удовлетворенности и удовольствия от жизни. То, что когда-то приносило удовлетворение, кажется скучным и безрадостным. Человек с депрессией постепенно теряет интерес к увлечениям, отдыху и семейным делам. Пациенты с наиболее сильной депрессией говорят, что больше не получают удовлетворения от того, что когда-то было главным интересом в их жизни, у многих теряется интерес и привязанность к другим людям.

Когнитивные симптомы включают в основном негативные мысли. У индивидов с депрессией занижено самоуважение, они чувствуют себя неадекватными и винят себя за любые неудачи. Они чувствуют безнадежность будущего и с пессимизмом относятся к тому, чтобы что-то сделать для улучшения своей жизни.

При депрессии занижена мотивация. Человек пассивен, и ему трудно включиться в какую-то деятельность. Пассивность иллюстрируется следующим диалогом врача с пациентом. Этот человек был госпитализирован после попытки самоубийства и проводил свои дни, неподвижно сидя на диване. Его врач решил попытаться чем-то его увлечь:

«Врач: Я так понимаю, что вы большую часть дня проводите на этом диване. Так ли это?

Пациент: Да, когда я неподвижен, это дает моим мыслям покой, в котором я нуждаюсь.

В: Когда вы здесь сидите; как у вас с настроением?

П: Я постоянно испытываю ужас. Я только мечтаю, чтобы упасть где-нибудь в яму и умереть.

В: Вам лучше, когда вы посидите два-три часа?

П: Нет, так же.

В: Так что, вы сидите в надежде найти покой своим мыслям? Но непохоже, чтобы ваша депрессия уменьшалась.

П: Мне так все надоело.

В: Вы не думали о том, чтобы быть поактивнее? По целому ряду причин я считаю, что если бы вы стали активнее, это помогло бы.

П: Да тут нечего делать.

В: А если я подготовлю вам список, вы попробуете чем-то заняться?

П: Если вы считаете, что это поможет. Но, по-моему, вы напрасно теряете время. У меня нет никаких интересов.» (Beck et al., 1979, р. 200).

К физическим симптомам депрессии относится потеря аппетита, нарушения сна, утомление и утрата энергии. Поскольку у человека с депрессией мысли направлены вовнутрь, а не на внешние события, он может преувеличивать свои боли и беспокоиться о здоровье.

Как мы увидим из описания ее симптомов, депрессия может ослаблять организм. К сожалению, тяжелые депрессии могут быть продолжительными. В одном исследовании с участием людей, страдающих тяжелыми депрессиями, было обнаружено, что на протяжении более чем девятилетнего периода они не испытывали симптомов расстройства лишь в течение 27% времени (Judd et al., 1998). И даже если эти люди оправлялись от одного приступа депрессии, для них продолжала оставаться высокой вероятность наступления новых приступов. Как мы вскоре убедимся, можно значительно сократить продолжительность текущего периода депрессии и предотвратить наступление новых с помощью лекарственной терапии либо психотерапии.

Биполярные расстройства

Большинство депрессий протекают без периодов мании. Однако от 5 до 10% расстройств настроения включают оба полюса настроения и классифицируются как биполярные расстройства, известные также как маниакальные депрессии. При этом у человека чередуются депрессия и необычайный подъем настроения. В некоторых случаях переход между депрессивными и маниакальными периодами происходит очень быстро с очень кратким возвращением между ними в нормальное состояние.

На первый взгляд, поведение людей, переживающих период мании, вроде бы противоположно депрессии. Во время эпизодов мягкой мании человек энергичен, полон энтузиазма и самоуверен. Он непрерывно говорит, сменяет одно занятие другим, мало спит и строит грандиозные планы, практичность которых его мало волнует. В отличие от изобилия радостных чувств, свойственных обычному приподнятому настроению, маниакальное поведение носит направленный характер и чаще выражает не ликование, а враждебность.

Люди, переживающие эпизоды сильной мании, ведут себя соответственно житейскому представлению о «неистовом маньяке». Они крайне возбуждены и постоянно активны. Они ходят туда-сюда, поют, кричат или часами колотят в стену. Они приходят в гнев при попытке помешать их действиям и могут вести себя оскорбительно. Импульсы (включая сексуальные) немедленно воплощаются в слова или действия. Эти индивиды находятся в смятении и дезориентированы и могут переживать бред большого богатства, достижений и власти.

«Тони был человеком средних лет и довольно потрепанного вида; в больницу его доставили родственники, поскольку он "вышел из-под контроля" и "сходил с ума". Всего еще месяц назад Тони был благоразумным, довольно покладистым человеком, но внезапно в его поведении произошли драматические изменения. Работая водителем автобуса в Филадельфии, Тони вдруг остановил свой автобус в плотном потоке машин, обернулся к пассажирам и разразился песней. Когда его спросили об этом случае, Тони сказал, что решил, что ему хочется быть певцом в ночном клубе и что он рад, что его уволили с работы водителя, поскольку это позволит ему больше времени посвящать своей карьере певца. По мнению присутствующих, голос у Тони при пении был ужасен. Две недели назад он съездил в Лас-Вегас, где пытался встретиться с управляющими нескольких казино, чтобы убедить их, что именно он должен проводить в их казино шоу. Там его неоднократно арестовывали за угрожающие замечания в адрес этих управляющих и выпроваживали из конторы. Тогда Тони решил, что должен открыть свое собственное казино в Филадельфии (хотя азартные игры здесь запрещены), так чтобы он имел возможность петь каждый вечер. Для финансирования своего плана он опустошил счета семейных сбережений и выставил свой дом на продажу».

Эпизоды мании могут и не перемежаться с депрессией, но это весьма редкий случай. Обычно период депрессии возникает со временем, после того, как человек пережил эпизод мании. Эта депрессия сходна с той, что мы уже описывали.

Биполярные расстройства распространены относительно редко. Если сильную депрессию в тот или иной период своей жизни испытывают в США 21% взрослых женщин и 13% взрослых мужчин, то биполярное расстройство возникало менее чем у 2% взрослого населения, причем с равной частотой среди мужчин и женщин (Kessler et al., 1994). Маниакальная депрессия отличается от других расстройств настроения своим более ранним проявлением, большей распространенностью в семьях, а также тем, что она поддается различным способам лечения, а при отсутствии такового почти всегда возобновляется. Отсюда следует, что в биполярных расстройствах биологические переменные играют большую роль, чем психологические.

О природе расстройств настроения

Как и в случае расстройств тревожности, комбинированная биологическо-психологическая модель позволяет более успешно объяснить природу расстройств настроения. Большинство людей, у которых развивается депрессия, в особенности биполярное расстройство, могут иметь биологическую предрасположенность к этим расстройствам. Однако переживания, связанные с определенными типами событий, наряду с тенденцией к негативистскому мышлению, безусловно, также увеличивают вероятность развития этих расстройств.

Биологический подход. Тенденция к развитию расстройств настроения, особенно биполярных расстройств, наследуется. Данные по близнецам показывают, что если у одного идентичного близнеца диагностируется биполярное расстройство, вероятность такого же расстройства у другого близнеца составляет 69%. У родственных близнецов соответствующий показатель составляет всего 19% (Bertelsen et al., 1977). Эти цифры отражают конкордантность — вероятность того, что определенным свойством будут обладать оба близнеца при условии, что у одного из них оно уже есть. Величина конкордантности для депрессии у идентичных близнецов (53%) также превышает этот показатель для родственных близнецов (28%), но в случае депрессии различие этих величин меньше, чем в случае биполярного расстройства (McGuffin et al., 1991). Из этого сравнения видно, что у биполярных расстройств связь с генетическими факторами сильнее, чем у депрессии.

Конкретная роль генетических факторов в расстройствах настроения далеко не ясна. Похоже, однако, что здесь участвует биохимическая аномальность. Все больше данных показывают, что на настроение влияют медиаторы, передающие нервные импульсы от одного нейрона к другому (см. главу 2). В разных частях нервной системы роль медиаторов выполняет целый ряд химических соединений, и для поддержания нормального поведения между ними должен сохраняться тонкий баланс. Как полагают, особенно важную роль в расстройствах настроения играют медиаторы норэпинефрин и серотонин. Оба они принадлежат классу соединении, называемых биогенными аминами, и локализованы в областях мозга, регулирующих эмоциональное поведение (в лимбической системе и гипоталамусе). Представители биологического направления предполагают, что депрессия связана с нехваткой одного или обоих этих медиаторов и что мания связана с избытком одного из них или обоих. Однако в пользу этой гипотезы имеются только косвенные данные, основанные преимущественно на влиянии определенных препаратов на поведение и активность медиаторов. Например, вещество резерпин, используемое для лечения гипертонии, иногда в качестве побочного действия вызывает сильную депрессию. Исследования на животных показали, что резерпин снижает в мозге уровень серотонина и норэпинефрина.

Препараты, успешно снимающие депрессию, могут увеличивать количество норэпинефрина и серотонина в нервной системе. Действие трех основных классов антидепрессантов основано на различных механизмах повышения уровня медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО, или ИМАО) блокируют активность энзима, разрушающего норэпинефрин и серотонин, и тем самым повышают концентрацию в мозге этих двух медиаторов. Трициклические антидепрессанты предотвращают обратное всасывание (процесс обратного захвата медиаторов высвободившими их нервными окончаниями) норэпинефрина, удлиняя тем самым его действие. Ингибиторы обратного всасывания серотонина блокируют обратный захват серотонина.

Новые методы позволяют изучить долговременное воздействие антидепрессантов на постсинаптические рецепторы нейронов. Антидепрессанты оказывают действие не сразу: трициклическим соединениям, ингибиторам МАО и ингибиторам обратного всасывания серотонина требуется от 1 до 3 недель, чтобы они начали ослаблять симптомы депрессии. Эти наблюдения не сходятся с данными, показывающими, что когда эти препараты принимаются в первый раз, уровень норэпинефрина и серотонина поднимается только временно: через несколько дней он возвращается к исходному. Поэтому увеличение уровня норэпинефрина и серотонина само по себе не может быть механизмом снятия депрессии. Предварительные данные показывают, что эти антидепрессанты увеличивают чувствительность и норэпинефриновых, и серотониновых постсинаптических рецепторов. Временные рамки, в которых это происходит, вполне соответствуют способу воздействия препаратов на симптомы (Charney, Heninger & Strenberg, 1984; Charney & Heninger, 1983). Поэтому даже после того, как уровень норэпинефрина и серотонина у пациента снова понижается, эффективность действия этих медиаторов остается повышенной за счет повысившейся чувствительности воспринимающих их рецепторов.

Системы медиаторов, влияющие на настроение и эмоции, невероятно сложны, и мы только начинаем их понимать. За депрессивные симптомы могут нести ответственность несколько медиаторных систем, действующих в одиночку или совместно (McNeal & Cimbolic, 1986). А в биполярных расстройствах может быть виновата дисфункция еще и других медиаторных систем (Depue & Iacono, 1989).

Нет сомнений, что расстройства настроения связаны с биохимическими изменениями в нервной системе. Нерешенным остается вопрос, являются ли эти физиологические изменения причиной или следствием изменений психологических. Например, у людей, преднамеренно ведущих себя так, как если бы они переживали маниакальный период, наблюдаются изменения уровней медиаторов, сходные с теми, что обнаружены у настоящих пациентов с манией (Post et al., 1973). Истощение запасов норэпинефрина может вызвать некоторые виды депрессии, но более ранним событием в цепочке, ведущей к депрессии, возможно, является чувство беспомощности или утрата эмоциональной поддержки.

Бихевиористский подход. Сторонники теории научения полагают, что главная роль в развитии депрессии принадлежит недостатку подкрепления. Бездеятельность депрессивного человека и его чувство печали объясняются низкой частотой положительного подкрепления и/или высокой частотой неприятных переживаний (Lewinsohn et al., 1980; Lewinsohn et al., 1985). Многие из провоцирующих депрессию событий (такие как смерть любимого человека, потеря работы или болезнь) сокращают долю привычного подкрепления. Кроме того, людям, склонным к депрессии, недостает социальных навыков, чтобы либо заполучить положительное подкрепление, либо успешно справиться с неприятными событиями.

После того как человек стал подавлен и бездеятелен, основным источником подкрепления для него становится сочувствие и внимание, получаемые от друзей и родственников. Такое внимание может изначально подкреплять то самое поведение, которое оказалось разадаптированным (плач, жалобы, самокритика, разговоры о самоубийстве). Но поскольку утомительно находиться рядом с кем-то, кто отвергает веселье, поведение депрессивного человека постепенно отстраняет от него даже близких людей, приводя к дальнейшему сокращению подкрепления, росту социальной изоляции и несчастности. Низкая частота положительного подкрепления еще больше снижает активность индивида, включая те виды деятельности, которые могли бы быть вознаграждены. В порочном круге сокращаются и уровень активности, и вознаграждения.

Когнитивный подход. Когнитивные теории депрессии сосредоточены не на том, что человек делает, а на том, как он воспринимает себя и окружение. Одна из наиболее влиятельных когнитивных теорий, разработанная Аароном Беком, основана на обширном опыте лечения пациентов с депрессией (Весk, 1976; Beck, 1991; Beck et al., 1979). Бека поразила последовательность негативной и самокритичной оценки событий этими пациентами. При оценке своей деятельности они ожидают провала, а не успеха, преувеличивают провалы и преуменьшают успехи. Когда что-то не ладится, они винят себя, а не обстоятельства.

Как отмечалось в главе 11, эмоции зависят от нашей оценки ситуации. Все мы постоянно оцениваем то, что с нами происходит, и то, что мы делаем. Свои оценки мы иногда осознаем, а иногда нет. Беку показалось, что у индивидов с депрессией негативные мысли возникают быстро и автоматически, как бы рефлекторно. За этими мыслями обычно следуют неприятные эмоции (печаль, отчаяние), которые пациенты очень хорошо сознают, притом что предшествующие этим эмоциям автоматические мысли ими не осознаются либо осознаются едва-едва. Позднее, исследуя пациентов с более сильной депрессией, Бек заметил, что негативные мысли больше не остаются на периферии, но занимают в сознании доминирующее место и повторяются (Beck, 1991).

Негативные мысли депрессивных индивидов Бек разделил на три категории, которые назвал когнитивной триадой: негативные мысли о себе, о наличных переживаниях и о будущем. Негативные мысли о себе (негативная схема Я) включают убеждение человека в своей никчемности и неадекватности. Во всех текущих неудачах человек винит свое неумение или недостатки. Даже в неоднозначных ситуациях, где существует более правдоподобное объяснение неудачи, депрессивный человек винит себя. Его негативный взгляд на будущее — это безнадежность. Он уверен, что его недостатки не дадут ему улучшить ситуацию.

Бек полагает, что негативная схема Я («я никчемный», «я ничего не умею», «меня нельзя любить») у депрессивного человека формируется в детстве или подростковом возрасте такими переживаниями, как потеря родителя, социальное неприятие сверстниками, критика родителей или учителей или ряд трагедий. Эти негативные убеждения активируются всякий раз, когда новая ситуация как-либо напоминает — возможно, только отдаленно — условия, в которых эти убеждения были приобретены, и тогда может развиться депрессия. Кроме того, согласно Беку, в мышлении депрессивных индивидов встречаются систематические ошибки (когнитивные искажения), которые ведут их к неверному восприятию реальности, укрепляющему их негативную схему Я. Эти когнитивные искажения приведены в табл. 15.5.

Таблица 15.5. Когнитивные искажения при депрессии

Чрезмерные обобщения	Огульные заключения на основе единственного события. Например, исходя из своих неважных успехов в одном классе в один отдельно взятый день, учащийся заключает, что он неспособен и глуп.
Избирательное абстрагирование	Сосредоточение на незначительной детали при игнорировании более важных особенностей ситуации. Например, из разговора, в котором начальник похвалил ее работу в целом, секретарь запоминает единственное замечание, которое можно истолковать как мягкую критику.
Преувеличения и преуменьшения	Преувеличение незначительных плохих событий и преуменьшение значительных хороших событий при оценке деятельности. Например, женщина делает небольшую вмятину на крыле машины и видит в этом катастрофу (преувеличение), а то, что она превосходно справилась с подачей материала в классе, никак не повышает ее самоуважение (минимизация).
Персонализация	Неверное принятие ответственности за плохие события в мире. Например, когда дождь нарушает планы позавтракать на улице, хозяин гостиницы винит себя, а не погоду.
Случайное умозаключение	Выведение заключения при практическом отсутствии данных в его пользу. Например, видя грустное выражение лица своей жены, муж заключает, что она в нем разочарована; если бы он разобрался в ситуации, то обнаружил бы, что она расстроена из-за болезни подруги.

Согласно теории Бека, для депрессивных индивидов характерны принципиальные ошибки мышления.

Еще одно направление когнитивного подхода к мышлению, обращенное к различным видам атрибуции, или объяснениям причин, к которым прибегают люди в случае неприятных событий, мы обсуждали в главе 14. Здесь предполагается, что люди, которые негативным событиям обычно приписывают причины, являющиеся внутренними («это моя ошибка»), стабильными во времени («так будет всегда») или охватывающими многие сферы их жизни («это скажется на всем, что я делаю»), более склонны к депрессии, чем люди с не столь пессимистичным стилем атрибуции (Peterson & Seligman, 1984; Abramson et al., 1978). В этой теории не утверждается, что обладание таким стилем атрибуции достаточно для возникновения депрессии. Пессимистический стиль атрибуции сказывается только тогда, когда человек в своей жизни встречается с сильными или частыми негативными событиями (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Peterson & Seligman, 1984).

Когнитивные теории депрессии стимулировали множество исследований. Результаты одних говорили в их поддержку, тогда как другие вызывали вопросы (обзор см. в: Haaga, Dyck & Ernst, 1991). По шкалам, измеряющим негативное мышление, показатель у депрессивных людей был неизменно выше, чем у людей без депрессии (среди последних находились как здоровые, так и люди, страдающие от других психических нарушений). Их негативное мышление включает все компоненты когнитивной триады Бека — себя, настоящее и будущее. Однако довод, что депрессивное мышление особо неправильно или нелогично, представляется слабым. Отнюдь не очевидно, что только депрессивные люди искажают информацию и оценивают себя нелогично. Хотя депрессивные индивиды последовательно пессимистичны, в некоторых случаях их восприятие реальности точнее, чем у нормальных (см. актуальную тему об иллюзиях и благополучии). Неясно также, в какой степени самокритика и/или пессимистический стиль атрибуции предшествуют эпизодам депрессии, а не сопровождают их. В ряде исследований, где у испытуемых (в основном студентов колледжей) была мягкая депрессия, обнаружилась связь между пессимистическим стилем объяснения событий и степенью депрессии, переживаемой при встрече с плохими событиями (Peterson & Seligman, 1984). Однако изучение пациентов, госпитализированных с сильной депрессией, показало, что депрессивные когниции сопровождают депрессию, но не проявляются после периода депрессии. Когда депрессия у пациентов рассеивалась, в отношении интерпретации плохих событий они переставали отличаться от контрольных испытуемых (у которых было состояние, пограничное с депрессией) (Fennell & Campbell, 1984; Hamilton & Abramson, 1983). Таким образом, пессимистический стиль атрибуции бывает симптомом, а не причиной депрессии. Однако это важный симптом, поскольку сила негативных убеждений человека позволяет прогнозировать скорость его восстановления от депрессии (Brewin, 1985).

Возможно, стиль интерпретации плохих событий важен не столько для развития депрессии, сколько для убеждения в контроле над собственной жизнью. Как мы отмечали в главе 14, стрессовые ситуации тревожат меньше, если человек считает, что в какой-то степени он может их контролировать. Уверенность в своей способности справиться с плохими событиями повышает сопротивляемость депрессии (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

Психоаналитический подход. Согласно психоаналитическим теориям, депрессия есть реакция на утрату. Какова бы ни была эта утрата (отверг любимый человек, потерян статус, утрачена моральная поддержка компании друзей), депрессивный человек реагирует на нее очень интенсивно, поскольку наличная ситуация возвращает его в раннее состояние страха перед утратой, существовавшее в детстве, — страх потерять родительскую привязанность. По какой-то причине потребность индивида в привязанности и заботе не была удовлетворена в детстве. Потеря, переживаемая в последующей жизни, мысленно возвращает индивида назад к его беспомощности и состоянию зависимости, во время, когда произошла первоначальная утрата. Поведение депрессивного человека, таким образом, частично отражает взывание к любви и является проявлением беспомощности, призыва о привязанности и защите (Blatt, 1974; Bibring, 1953).

Реакция на потерю осложняется злостью на покинувшего человека. Согласно одному из основных положений психоаналитической теории, люди, склонные к депрессии, научились подавлять свои враждебные чувства, поскольку боятся отчуждения тех, от чьей поддержки они зависят. Когда дела плохи, они обращают свою злость вовнутрь и винят сами себя. Например, женщина может чувствовать крайнюю враждебность к нанимателю, который ее уволил. Но поскольку ее гнев порождает тревожность, она обращает вовнутрь свои чувства: это не она злится, а другие злятся на нее. Она допускает, что у нанимателя были причины ее уволить: она некомпетентна и никчемна.

Согласно психоаналитической теории, заниженное самоуважение и чувство ненужности у депрессивных людей происходит от детской потребности в родительском одобрении. У маленького ребенка самоуважение строится на одобрении и привязанности со стороны родителей. Но когда человек созревает, чувство собственного достоинства должно, кроме того, вытекать из чувства личных достижений и успеха. У депрессивного человека источники самоуважения находятся в основном вовне: это — одобрение и поддержка других. Когда эта поддержка пропадает, человек может впасть в состояние депрессии.

Таким образом, психоаналитические теории депрессии сосредоточены на роли утраты, на сверхзависимости от внешнего одобрения и обращении гнева вовнутрь. Они дают разумное объяснение некоторым видам поведения депрессивных индивидов, но его трудно доказать или опровергнуть.

---