Часть VII. Стресс, патопсихология и психотерапия

Глава 15. Психология аномалий

У всех нас случаются периоды тревожности, депрессии, беспричинного гнева и неадекватного подхода к трудностям жизни. В эпоху быстрых социальных и технологических перемен нелегко получать удовлетворение от жизни и осмысливать ее. Многие из традиционных взглядов на религию, работу, секс, брак и семью подвергаются испытанию, и те социальные ценности, которые обеспечивали чувство безопасности нашим бабушкам и дедушкам, уже не являются ясными ориентирами для поведения. Редкий человек сможет пройти по жизни, не испытав одиночества, неуверенности в себе и отчаяния. На самом деле почти половина американцев хотя бы раз в своей жизни переживают достаточно серьезную психическую или эмоциональную проблему, которая, в случае ее выявления, могла бы быть отнесена к психическому расстройству (Kessler et al., 1994).

Прежде чем продолжить, мне следует кое о чем вас предупредить. Впервые изучающие психологию аномалий очень часто начинают находить у себя признаки психических расстройств, аналогично студентам-медикам, обнаруживающим у себя множество новых болезней, о которых они прочитали. Некоторые из описываемых симптомов хотя бы однажды были у многих из нас, но это не причина для беспокойства. Однако если неприятные чувства беспокоят вас длительное время, никогда не повредит обсудить это с кем-то, например, со школьным врачом или консультантом студенческой поликлиники.

 

Аномальное поведение

В этой главе мы рассмотрим истории некоторых индивидов, страдающих серьезными психическими расстройствами, и остановимся на отдельных больных, которые ведут образ жизни, разрушающий их личность. Виды поведения, которые мы с вами будем обсуждать, относят к «аномальным», но, как мы увидим в дальнейшем, граница, разделяющая «нормальное» и «аномальное», весьма неопределенна.

Определение аномальности

Что имеют в виду под «аномальным» поведением? По каким критериям его отличают от «нормального»? Единого мнения здесь нет, но большинство описаний аномальности включают одно или более из нижеследующих определений.

Отклонение от статистических норм. Само слово аномальный означает «отклоняющийся от нормы». Многие характеристики, например вес, рост и интеллект, когда их замеряют у группы людей, попадают в некоторый диапазон величин. Большинство людей имеют средний рост, и только немногие люди слишком высоки или низкорослы. Одно из определений аномальности связано со статистической частотой: аномальное поведение является более редким или отклоняющимся от нормы в статистическом смысле. Но, согласно такому определению, человек чрезвычайно умный или необычайно счастливый должен быть отнесен к аномальным. Поэтому, определяя аномальное поведение, следует учитывать не только его статистическую частоту.

Отклонение от социальных норм. В каждом обществе есть определенные стандарты или нормы приемлемого поведения; поведение, которое заметно отклоняется от этих норм, считается аномальным. Обычно, но не всегда, такое поведение является также статистически нечастым в этом обществе. Однако если отклонения от социальных норм использовать как критерий аномальности, возникают некоторые проблемы.

Поведение, считающееся нормальным в одном обществе, в другом может считаться аномальным. Например, представители некоторых африканских культур не считают необычным, если человек слышит голоса, когда никто не говорит, или видит то, чего на самом деле нет, но в большинстве обществ такое поведение считается аномальным. Другая проблема состоит в том, что понятие нормальности в одном и том же обществе с течением времени меняется. 40 лет назад большинство американцев сочли бы курение марихуаны или появление на пляже в полуголом виде аномальным. Сегодня такое поведение считается признаком иного образа жизни, а не аномальности. Таким образом, представления о нормальности и аномальности неодинаковые в различных обществах и меняются в одном и том же обществе с течением времени; и всякое определение аномальности должно опираться не только на соответствие социальным нормам.

Плохая адаптация. Многие представители социальных наук полагают, что определять аномальное поведение следует не по отклонению его от статистических или социальных норм, а по более важному критерию: как поведение влияет на благополучие индивида или социальной группы. Согласно этому критерию, поведение является аномальным, если оно плохо адаптировано, то есть плохо влияет на индивида или на общество. Некоторые виды поведения с отклонениями мешают благополучию индивида (например, человек, который настолько боится толпы, что не может сесть в автобус, чтобы ехать на работу; или который пьет так сильно, что не может сохранить работу; или женщина, пытающаяся покончить жизнь самоубийством). Другие формы отклонений в поведении опасны для общества (подросток со вспышками бурной агрессии; параноик, придумывающий заговоры с целью убийства национальных лидеров). По критерию плохой адаптации все эти виды поведения следует считать аномальными.

Личное переживание болезни. По четвертому критерию аномальность рассматривается не со стороны поведения индивида, а с точки зрения его субъективных переживаний, вызванных тем или иным нарушением. Большинство людей, относящихся к психически больным, чувствуют себя глубоко несчастными. Они тревожны, подавлены или возбуждены, многие из них страдают бессонницей, потерей аппетита или многочисленными болями. Иногда субъективно переживаемое расстройство может быть единственным симптомом аномальности; при этом случайному наблюдателю поведение такого человека может казаться нормальным.

Ни одно из этих определений не дает полностью удовлетворяющего описания аномального поведения. В большинстве случаев при диагностике аномальности учитываются все четыре критерия — статистическая частота, социальные отклонения, плохая адаптация и личное переживание расстройства.

Что такое норма?

Норму определить еще труднее, чем аномалию, но большинство психологов согласны с нижеследующими качественными показателями эмоционального благополучия. (Заметьте, что в этих характеристиках не проводится резкой грани между психическим здоровьем и нездоровьем; они отражают черты, которыми нормальный человек обладает в большей степени, чем человек с диагнозом аномальности.)

1. Адекватное восприятие реальности. Нормальные индивиды довольно реалистично оценивают свои действия и способности, реалистично интерпретируют происходящее вокруг. У них не наблюдается постоянно ложного восприятия того, что говорят и делают другие, или постоянной переоценки своих способностей или склонности браться за то, что им не по силам, им не свойственна недооценка своих способностей, и они не избегают сложных задач.

2. Способность к волевому контролю за поведением. Нормальные индивиды вполне уверены в своей способности управлять своим поведением. Случается, они действуют импульсивно, но при необходимости могут ограничивать свои сексуальные и агрессивные стремления. Иногда они отклоняются от социальных норм, но такое действие является результатом их волевого решения, а не результатом неконтролируемого импульса.

3. Самоуважение и признание другими. Люди, у которых все в порядке, имеют некоторое представление о своей ценности и чувствуют, что окружающие признают их. Им комфортно среди других, и они могут на людях вести себя непринужденно. В то же время они не чувствуют себя обязанными подчинять свои мнения мнениям группы. Чувство своей никчемности, отчужденности и непринятия другими преобладает среди индивидов, диагностируемых как аномальные.

4. Способность к близким отношениям. Нормальные индивиды способны к установлению близких и приятных отношений с другими. Они сочувствуют другим и не предъявляют к ним чрезмерных требований с целью удовлетворения своих потребностей. Часто люди с нарушениями психики настолько беспокоятся о своей безопасности, что становятся крайне эгоцентричными. Озабоченные своими собственными чувствами и стремлениями, они ищут привязанности, но не способны ответить взаимностью. Иногда они боятся интимности, поскольку в прошлом такие отношения у них не складывались.

5. Продуктивность. Хорошо приспособленные люди находят применение своих способностей в плодотворной деятельности. Они с энтузиазмом относятся к жизни и им не надо заставлять себя удовлетворять повседневные нужды. Хронический недостаток энергии и чрезмерная утомляемость часто являются симптомами психической напряженности, возникшей из-за нерешенных проблем.

Типы аномального поведения

Существует развернутая классификация аномального поведения. Некоторые виды такого поведения проявляются в острой форме и преходящи, они возникают в результате определенных стрессовых событий, тогда как другие являются хроническими и длятся иногда всю жизнь. Поведение и эмоциональные проблемы каждого человека уникальны; не существует двух людей, ведущих себя совершенно одинаково и обладающих одинаковым жизненным опытом. Однако патопсихологи находят достаточно много общего, чтобы относить каждый из случаев к тому или иному классу.

У классификации аномальностей есть преимущества и недостатки. Если разные виды аномального поведения возникают по разным причинам, можно надеяться раскрыть их, группируя индивидов по сходству в поведении и затем устанавливая, в чем еще обнаруживается их подобие. Формулировка диагноза позволяет при работе с больными быстро и кратко обмениваться информацией. Диагноз «шизофрения» кое-что говорит о поведении человека. Знание того, что симптомы индивида сходны с симптомами других пациентов (с определенным течением болезни или с улучшением после определенного лечения), также помогает выбрать правильный курс лечения. Недостатки сказываются тогда, когда мы придаем слишком большое значение поставленному диагнозу. Название болезни может заставить нас проглядеть уникальные особенности каждого случая и подогнать его под классификацию. Можно также забыть, что то или иное название разадаптированного поведения не является его объяснением; классификация поведения не говорит нам о том, как оно возникло или что ему способствовало.

Специалисты по психическому здоровью в США (у нас принято называть их патопсихологами. Этим словом мы и будем пользоваться в дальнейшем. — Прим. ред.) пользуются классификацией психических расстройств под названием Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим расстройствам, 4-е издание (сокращенно DSM-IV); оно, в общем, соответствует международной номенклатуре, составленной Всемирной Организацией Здравоохранения. Основные виды психических расстройств, согласно DSM-IV, приведены в табл. 15.1. Некоторые из этих нарушений мы подробно обсудим в этой главе. Под каждым из этих заголовков в DSM-IV приведен обширный список подвидов, а также описаний симптомов, которые должны присутствовать, чтобы можно было применить данный диагноз.

Таблица 15.1. Классификация психических расстройств

1. Нарушения нормального развития, впервые проявляющиеся в младенческом, детском или подростковом возрасте.	Умственная отсталость; аутизм; нарушения внимания, соппровождающиеся гиперактивностью; беспокойство при изоляции; нарушения речи и другие отклонения.
2. Делирий, деменция, амнезии и другие когнитивные нарушения.	Расстройства, при которых известно, что временно или постоянно нарушена работа мозга; могут быть результатом старения, дегенеративных процессов в нервной системе (например, сифилис нервной системы или болезнь Альцгеймера) или приема внутрь токсических веществ (например, отравление свинцом или лекарствами).
3. Нарушения, вызванные психотропными средствами.	Сюда относятся последствия чрезмерного потребления алкоголя, барбитуратов, амфетаминов, кокаина или других препаратов, влияющих на поведение. Табак и марихуана также включены в эту категорию, что представляется спорным.
4. Шизофрения.	Группа расстройств, характеризуемых утратой связи с реальностью, заметными нарушениями восприятия и мышления и странностями в поведении. На некоторой стадии почти всегда возникают бредовые убеждения или галлюцинации.
5. Расстройства настроения.	Нарушения нормального настроения; человек может быть крайне подавлен, чувствовать необычайный подъем или у него могут чередоваться периоды подавленности и подъема.
6. Расстройства тревожности.	Включают расстройства, основным симптомом которых является тревожность (общее беспокойство или паника); переживание тревоги (фобии), пока индивид не выйдет из опасной ситуации, или когда он противится выполнению определенных ритуалов, или когда его беспокоят навязчивые мысли (навязчивые состояния). Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства.
7. Психогении.	При наличии физических симптомов расстройства отсутствует их органическая основа; ведущая роль принадлежит психологическим факторам. Сюда относят синдром конверсии (когда, например, у женщины, которую раздражает необходимость ухода за матерью-инвалидом, неожиданно развивается паралич руки) и ипохондрию (чрезмерную озабоченность своим здоровьем и страх заболеть, когда для этого нет оснований). Сюда не относятся психосоматические нарушения, имеющие органическую основу. (См. главу 14).
8. Диссоциации.	Временные изменения функций сознания, памяти или самосознания, вызванные эмоциональными проблемами. Сюда относятся амнезии (когда после психотравмы человек не может вспомнить ничего из своего прошлого опыта) и диссоциативное расстройство личности (лучше известное как расстройство множественной личности, когда в одном человеке независимо существуют две или более личности).
9. Сексуальные расстройства.	Нарушения половой идентичности (например, транссексуализм), сексуальных функций (например, импотенция, преждевременная эякуляция, фригидность) и смещение сексуальной цели (например, сексуальное влечение к детям, садизм, мазохизм).
10. Нарушения потребления пищи.	Самонавязываемое голодание (анорексия) или безудержная еда, за которой следует самостоятельно вызванная очистка организма (булимия).
11. Расстройства сна.	Хроническая бессонница, чрезмерная сонливость, апния (апноэ) во время сна, хождение во сне и нарколепсия.
12. Искусственные нарушения.	Намеренно вызванные или изображаемые физические или психологические симптомы. Отличаются от симуляции тем, что не преследуют определенной цели, такой как получение компенсации за нетрудоспособность или уклонение от воинской службы. Наиболее изученная форма этого нарушения называется синдромом Мюнхгаузена: правдоподобная демонстрация индивидом искусственных симптомов приводит к частой госпитализации.
13. Нарушения контроля за импульсивными желаниями.	Включают клептоманию (неудержимое воровство предметов, не нужных для личного пользования или продажи), патологическое участие в азартных играх и пироманию (поджоги ради удовольствия или для снятия напряжения, вызываемого этим желанием).
14. Расстройства личности.	Устойчивые паттерны неадекватного поведения, выражающиеся в незрелых и неподходящих способах преодоления стресса и разрешения проблем. Примерами являются антисоциальная личность и нарциссизм.
15. Другие состояния, могущие вызвать клинический интерес.	Сюда относятся многие из проблем, с которыми люди обращаются за помощью: проблемы брака и семьи, взаимоотношения родителей и детей, проблемы учебы и работы.

В таблице приведены основные виды диагнозов, отраженные в DSM-IV. В каждом из них есть множество подвидов. Расстройства личности и нарушения развития (такие, как умственная отсталость или задержка в развитии речи) представлены в измерении II (по: American Psychiatric Association, 1994).

Вы, наверное, слышали о терминах «невроз» и «психоз», и вас интересует, как они вписываются в классификацию психических расстройств, приведенную в табл. 15.1. Этими терминами традиционно обозначали основные виды диагноза. К неврозам относили группу расстройств, характеризуемых тревожностью, личной неустроенностью и разадаптированным поведением, которые редко были настолько серьезными, что требовалась госпитализация. Человек при этом мог, как обычно, находиться в обществе, хотя и работая не с полной отдачей. Психозами называли более серьезные психические расстройства. Поведение и мышление индивида при этом нарушаются настолько, что он теряет контакт с реальностью, не может справляться с требования повседневной жизни, и его обычно приходится госпитализировать.

В DSM-IV ни неврозы, ни психозы не появляются как самостоятельные виды. Есть несколько причин такого отхода от более ранних систем классификации, но главная из них связана с точной постановкой диагноза. Оба эти вида были довольно объемны и включали ряд психических расстройств с очень разной симптоматикой. Как следствие, патопсихологи иногда расходились в диагнозе конкретного случая. DSM-IV направлена на достижение большего согласия путем группировки нарушений по их очень конкретными симптомам поведения и без всякой ссылки на их истоки или способы лечения. Цель заключалась в том, чтобы описать то, что клинические работники наблюдают у индивидов с психическими проблемами, так чтобы обеспечить патопсихологам возможность точного обмена информацией. По этой причине DSM-IV содержит значительно больше категорий, чем предыдущие издания этого руководства.

Хотя психозы больше не являются отдельной категорией, в DSM-IV отмечается, что у пациентов с диагнозом шизофрении, бредом и некоторыми нарушениями настроения на определенной стадии заболевания проявляется психотическое поведение. Их мышление и восприятие реальности сильно нарушаются, у них могут возникать галлюцинации (ложные сенсорные ощущения, например слышимые голоса или странные видения) и/или бред (ложные убеждения, например, уверенность в том, что все мысли контролирует могущественное существо с иной планеты). Все это станет яснее, когда мы подробнее рассмотрим некоторые из психических расстройств, перечисленных в табл. 15.1. В остальной части данной главы мы обратимся к таким расстройствам, как тревожность, нарушения настроения, шизофрения, расстройство множественной личности и два вида расстройств личности. Алкоголизм и наркотическая зависимость (и то и другое относится к расстройствам, вызванным действием психотропных средств) были рассмотрены в главе 6.

В табл. 15.2 приведена статистика встречаемости основных психических расстройств, возникающих на протяжении жизни человека. В исследовании, на основе которого построена эта таблица, было обнаружено, что психические расстройства более распространены среди людей в возрасте старше 45 лет. Хотя общая частота заболевания у мужчин и женщин одинакова, мужчины вдвое чаще женщин злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Антисоциальный тип личности среди мужчин встречается в 4 раза чаще, а женщины больше страдают от таких расстройств, как нарушение настроения и тревожность.

Таблица 15.2. Встречаемость отдельных расстройств на протяжении жизни

Расстройство	Доля населения, %
Расстройство тревожности	24,9
Расстройство настроения	19,3
Шизофрения и близкие к ней нарушения	0,7
Антисоциальная личность	3,5
Злоупотребление веществами (токсикомания)	26,6

Приведена доля жителей США, страдавших в своей жизни одним из этих расстройств. Данные основаны на опросе выборки из 8098 индивидов в возрасте от 18 до 54 лет, проживающих во всех городах США (по: Kessler et al., 1994).

Во многих культурах расстройствами признаются также психические нарушения, не соответствующие ни одному из предусмотренных в DSM-IV (табл. 15.3). У некоторых из таких расстройств могут быть те же причины, что и у предусмотренных в DSM-IV, но в других культурах они проявляют себя иными симптомами. Некоторые расстройства являются уникальными для тех культур, в которых они обнаружены.

Таблица 15.3. Культурно-специфичные синдромы

Синдром	Культура-носитель	Симптомы
амок (amok)	Малайзия, Лаос, Филлипины, Папуа Новая Гвинея, Пуэрто Рико, индейцы Навахо	Погруженность в раздумья, за которой следует насильственное поведение, мании преследования, амнезия, истощение. Чаще встречается у мужчин.
атак де нервиос (ataque de nervios)	Латинская Америка	Неконтролируемые крики, плач, дрожь, жар, поднимающийся от груди к голове, вербальная или физическая агрессия, припадки, обмороки.
болезнь, посланная духами (ghost sickness)	американские индейцы	Ночные кошмары, слабость, чувство опасности, потеря аппетита, обмороки, головокружения, потеря сознания, чувство удушья.
коро (koro)	Малайзия, Китай, Таиланд	Неожиданное и сильное беспокойство, что пенис (у мужчин) или вульва и соски (у женщин) войдут внутрь тела и вызовут смерть.
латах (latah)	Восточная Азия	Сверхчувствительность к неожиданному испугу, подобное трансу поведение, чаще всего у женщин среднего возраста.
сусто (susto)	Мексика, Центральная Америка	Нарушения аппетита и сна, печаль, потеря мотивации, низкая самооценка, возникающие вслед за пугающим событием. Человек верит, что его душа оставила тело.
таийин киофушо (taijin kyofusho)	Япония	Сильный страх человека, что его тело не нравится другим, смущает или оскорбляет их.

Есть такие синдромы, или психические расстройства, которые существуют только в некоторых культурах и которые не соответствуют ни одной из категорий DSM-IV (по: Robert С. Carson & James N. Butcher, Abnormal Psychology, 9th ed., Glennview, Illinois: Scott, Foresman, 1992, p. 89).

Присутствие таких культурно обусловленных синдромов свидетельствует о том, что расстройства, перечисленные в классификации DSM-IV, содержат только те психические расстройства, которые характерны для западной американской культуры, а не универсальные психические расстройства, встречающиеся у всех людей. Это является подтверждением взглядов тех специалистов, которые утверждают, что мы не можем определять, что является психическим отклонением, без соотнесения с нормами конкретной культуры.

Подходы к анализу психических расстройств

Объяснения причин психических расстройств и предложения по их лечению, в общем, подпадают под один из психологических подходов, описанных в главе 1. Биологический подход, называемый также медицинской моделью или моделью заболевания, исходит из того, что расстройство поведения вызывается нарушениями в организме. Приверженцы этого подхода ссылаются на генетические отклонения, способные создать у человека предрасположенность к определенному психическому нарушению. Они также ищут аномалии в определенных частях мозга, нарушения в передаче нервных импульсов и в работе автономной нервной системы. Сторонники этого подхода применяют в лечении психических расстройств преимущественно фармацевтические препараты.

Психоаналитический подход к психическим расстройствам строится вокруг бессознательных конфликтов, обычно восходящих к раннему детству, а также вокруг механизмов защиты, которые человек использует для того, чтобы справиться с тревожностью, порождаемой подавленными импульсами и эмоциями. Перевод бессознательных конфликтов и эмоций в сферу сознания, как предполагается, устраняет необходимость в защитных механизмах и облегчает болезнь.

Бихевиористский подход обращается к психическим расстройствам с позиций теории научения и предполагает, что неадекватное поведение является приобретенным. В этом подходе исследуется то, как страх становится условной реакцией на те или иные ситуации, а также роль подкрепления в зарождении и поддержании неадекватного поведения.

Когнитивный подход, как и психоаналитический, обращен к внутренним процессам. Однако в нем рассматриваются не мотивы, эмоции и конфликты, а сознательные умственные процессы. То, как мы себя представляем (образ нашего Я), как оцениваем стрессовые ситуации и какие выбираем стратегии для их преодоления, — все это взаимосвязано. С когнитивной точки зрения некоторые психические расстройства происходят из-за разлада в когнитивных процессах и их можно облегчить, изменив неверные когниции.

Какие идеи стоят за этими краткими описаниями, станет ясно, когда мы обсудим их во взаимосвязи с конкретными психическими расстройствами. Каждому из этих подходов есть что сказать о психических расстройствах, но ни один из них не дает полного ответа. У некоторых нарушений, таких как шизофрения, преобладает биологическая компонента. Но психологические факторы и факторы окружения также важны. Одним из путей интеграции этих факторов является модель стрессовой уязвимости, в которой учитывается взаимодействие между предрасположенностью, делающей человека уязвимым для заболевания, и стрессовыми ситуациями, с которыми он сталкивается во внешней среде. На биологическом уровне уязвимость имеет генетическую основу. В некоторых случаях, которые мы будем рассматривать, наличие близкого родственника с психическим расстройством повышает риск заболевания. На психологическом уровне хроническое чувство беспомощности и неадекватности может сделать человека уязвимым для депрессии. Однако уязвимость для заболевания никоим образом не означает, что оно обязательно возникнет. Приведет ли предрасположенность действительно к заболеванию, часто зависит от того, с какими стрессорами встречается человек. Среди них может быть бедность, плохое питание, фрустрация, конфликты и травмирующие события жизни.

Ключевой момент модели стрессовой уязвимости состоит в том, что необходимыми условиями являются и уязвимость, и стресс. Она объясняет, почему некоторые люди заболевают психически, сталкиваясь даже с небольшим стрессом, а другие остаются здоровыми при любых обстоятельствах.

---