Часть VII. Стресс, патопсихология и психотерапия

Глава 16. Методы терапии

 

Биологическая терапия

Биологический подход к аномальному поведению предполагает, что психические расстройства, подобно физическим заболеваниям организма, вызываются биохимическими или физиологическими дисфункциями мозга. К биологической терапии относят применение лекарственных препаратов и электросудорожной терапии.

Психотропные препараты

Безусловно, наиболее успешным видом биологической терапии является применение препаратов, изменяющих настроение и поведение. Открытие в начале 1950-х годов препаратов, снимающих некоторые симптомы шизофрении, явилось главным прорывом в лечении индивидов с серьезными нарушениями. Буйных пациентов больше не надо было заключать в смирительные рубашки, а пациенты, проводившие большую часть времени в галлюцинациях и проявлявшие странное поведение, стали лучше реагировать на окружение и справляться с повседневными функциями. В результате психиатрические палаты стали более управляемыми, а пациентов стало возможным быстрее выписывать. Еще через несколько лет открытие препаратов, снимающих сильные депрессии, оказало сходное благотворное действие на управление психическими клиниками и их населенность. На рис. 16.1 мы видели, как снижалось количество постоянно живущих в психиатрических больницах после внедрения антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Примерно в то же время были разработаны препараты, снимающие тревожность.

Препараты, снижающие тревожность (анксиолитики). Большинство антитревожных препаратов относятся к группе бензодиазепинов. Они широко известны как транквилизаторы и продаются под такими торговыми названиями, как валиум (диазепам, сибазон, реланиум, седуксен), либриум (хлордиазепоксид, элениум) и ксанакс (альпразолам, альпракс, нейрол). Анксиолитики снижают напряжение и вызывают сонливость. Подобно алкоголю и барбитуратам, они подавляют действие центральной нервной системы. Семейные врачи часто предписывают транквилизаторы, чтобы помочь людям в трудные периоды их жизни. Эти препараты используются также для лечения беспокойства при воздержании от алкоголя и при физических нарушениях, связанных со стрессом. Анксиолитики можно сочетать с систематической десенсибилизацией при лечении фобий, чтобы помочь человеку расслабиться при встрече со страшной ситуацией.

Хотя транквилизаторы удобны при кратковременном применении, общий выигрыш от них спорен, и очевидно, что их слишком часто выписывают и часто злоупотребляют ими. До недавнего времени (когда стали известны некоторые опасные их эффекты) валиум и либриум были самыми часто прописываемыми препаратами (Julien, 1992). Чрезмерное употребление транквилизаторов имеет несколько опасных последствий. Привычка прибегать к пилюлям при беспокойстве может помешать человеку изучить причины этого беспокойства и научиться более эффективным способам справляться с напряжением. Более серьезно то, что долгое применение транквилизаторов создает физическую зависимость, или синдром привыкания (см. главу 6). Хотя привыкание к транквилизаторам развивается не так быстро, как к барбитуратам, при частом употреблении усиливается толерантность, а при прекращении употребления человек испытывает симптомы отмены. Кроме того, транквилизаторы нарушают концентрацию внимания, в том числе при вождении машины, и могут вызвать смерть при сочетании с алкоголем.

Недавно исследователи обнаружили, что некоторые препараты, считавшиеся антидепрессантами, также способны снижать беспокойство. Это особенно верно в отношении ингибиторов обратного захвата серотонина (см. ниже). Эти препараты снимают не только депрессию, но и тревожность, поскольку компенсируют биохимические нарушения, общие для беспокойства и депрессии.

Антипсихотические препараты (нейролептики). Большинство антипсихотических препаратов, купирующих симптомы шизофрении, относятся к производным фенотиазина. Это, например, торазин (хлорпромазин, аминазин) и проликсин (фторфеназин, модитен). Сначала эту группу препаратов называли «большими транквилизаторами», но это не очень удачный термин, поскольку их действие на нервную систему не аналогично барбитуратам и анксиолитикам. Они могут провоцировать некоторую сонливость и вялость, но не вызывают глубокий сон даже в больших дозах (человек легко возбуждается). Они также редко создают приятное, слегка эйфорическое ощущение, характерное для невысоких доз анксиолитиков. На самом деле психологическое действие антипсихотических средств при приеме их нормальными людьми, как правило, неприятное. Поэтому этими препаратами редко злоупотребляют.

В главе 15 мы обсуждали теорию, согласно которой шизофрению вызывает чрезмерная активность медиатора допамина. Нейролептики блокируют допаминовые рецепторы. Поскольку молекулы этих веществ структурно сходны с допамином, они связывают постсинаптические рецепторы нейронов, блокируя тем самым доступ к ним допамина (а сами эти вещества эти рецепторы не активируют). В одном синапсе молекул-рецепторов много. Если все они блокированы, импульсы через этот синапс не передаются. Если блокированы только некоторые из них, передача импульсов ослабляется. Сила клинического действия нейролептиков прямо связана с их способностью перекрывать допаминовые рецепторы.

Каков бы ни был механизм их действия, антипсихотические препараты успешно снимают галлюцинации и спутанность, свойственные острым приступам шизофрении, и восстанавливают рациональные процессы мышления. Эти препараты не излечивают шизофрению; большинству пациентов приходится принимать поддерживающие дозы, чтобы вести жизнь вне больницы. Многие характерные симптомы шизофрении — эмоциональная тупость, замкнутость, трудность удержания внимания — сохраняются. Тем не менее нейролептики сократили время пребывания пациентов в больнице и предотвращают рецидивы. Исследования шизофреников, живущих вне больницы, показали, что частота рецидивов среди тех, кто принимал один из производных фенотиазина, вдвое меньше, чем у тех, кто принимал плацебо (Hogarty et al., 1979).

К сожалению, нейролептики помогают не всем страдающим шизофренией. Кроме того, у них неприятные побочные эффекты — сухость во рту, расплывчатая видимость, трудность концентрации и некоторые неврологические симптомы, — из-за которых многим пациентам приходится прерывать их прием.

Один из наиболее мощных побочных эффектов неврологического расстройства известен под названием тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), выражающаяся в непроизвольных движениях мышц лица, губ, языка или челюстей. Пациенты, страдающие этим расстройством, могут непроизвольно чмокать губами, издавать сосательные звуки, высовывать язык, надувать щеки и неоднократно повторять другие необычные телодвижения. Тардивная дискинезия часто неизлечима и встречается более чем у 20% людей, в течение длительного времени использующих антипсихотические препараты (Morganstern & Glazer, 1993).

В последние годы были обнаружены новые лекарственные средства, получившие название атипичных антипсихотиков, облегчающие симптомы шизофрении без аналогичных побочных эффектов (Wilson & Clausen, 1995). В число этих препаратов входят клозапин и рисперидон. Их действие, вероятно, объясняется тем, что они связываются с иными допаминовыми рецепторами, чем другие препараты, хотя они также воздействуют на некоторые другие нейротрансмиттеры, включая серотонин.

Антидепрессанты. Антидепрессанты позволяют поднять настроение у человека, страдающего депрессией. Они скорее стимулируют, чем успокаивают, по-видимому, путем повышения доступности двух медиаторов — норэпинефрина и серотонина, которых недостает при некоторых случаях депрессии (см. главу 15). Антидепрессанты различными путями повышают содержание медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), примерами которых являются ниаламид и парнат, блокируют активность энзимов, разрушающих и норэпинефрин, и серотонин, и тем самым повышают концентрацию этих медиаторов в мозге. Трициклические антидепрессанты (имипрамин и амитриптилин) предотвращают обратный захват серотонина и норэпинефрина, тем самым продлевая действие этих медиаторов (напомним, что обратный захват — это процесс, посредством которого медиаторы всасываются обратно в высвободившее их пресинаптическое нервное окончание). Обе группы препаратов успешно снимают некоторые типы депрессии, предположительно те, которые вызываются биологическими факторами, а не факторами окружения.

Однако, как и антипсихотические препараты, антидепрессанты могут вызывать нежелательное побочное действие. К наиболее распространенным относятся сухость во рту, замутненное зрение, запоры и задержка мочеиспускания. Они также могут вызывать сильное падение кровяного давления при вставании и изменять частоту и ритм сердечных сокращений. При передозировке трициклических антидепрессантов возможен фатальный исход, что в сильной степени затрагивает пациентов с возможной склонностью к суициду. Ингибиторы МАО при взаимодействии с некоторыми продуктами, включая сыр, шоколад и красное вино, могут вызывать серьезные проблемы с сердечной деятельностью.

Поиски препаратов с большей эффективностью и меньшим побочным действием, которые действуют быстрее трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО, в последние годы стали более активными. В результате на рынке почти ежедневно появляются новые препараты. Среди этих новых препаратов, называемых ингибиторами обратного захвата серотонина, есть несколько таких, которые избирательно повышают уровень серотонина, блокируя его обратный захват, но не влияют на уровень норэпинефрина. Примерами являются флуоксетин (прозак), кломипрамин (анафранил) и сертралин (золофт). Помимо снятия депрессии, эти препараты оказались полезны и при лечении синдрома обсессии-компульсии и панических расстройств (Lickey & Gordon, 1991). У них меньше побочных эффектов, чем у других антидепрессантов, хотя некоторое побочное действие у них все же имеется — например, подавленный оргазм, тошнота, головокружение, диарея (понос) и нервозность.

Еще одно вещество — литий оказалось весьма эффективным при лечении биполярного расстройства. Литий подавляет крайние всплески настроения и возвращает индивида к более нормальному состоянию эмоционального баланса. Хотя действие этого вещества известно уже более 40 лет, исследователям только недавно удалось раскрыть, насколько сложное действие он оказывает на некоторые медиаторы, достигая своего нормализующего эффекта.

От 50 до 60% пациентов, принимающих литий, испытывают значительное облегчение симптомов биполярных расстройств (Goodwin & Jamison, 1990). Однако многие люди не могут принимать литий из-за его побочных эффектов, включающих боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, треморы и тики (Jamison, 1995). Пациенты жалуются на потерю остроты зрения, а также на проблемы с концентрацией и уровнем внимания, мешающие их профессиональной деятельности. Литий может вызывать нарушение функционирования почек, родовые дефекты, а также некоторые формы диабета при приеме женщинами в первые три месяца беременности.

Антиконвульсивные препараты в настоящее время широко используются при лечении биполярных расстройств. Эти препараты могут быть высокоэффективными при снижении симптомов тяжелых и острых форм мании, хотя они, вероятно, не столь эффективны, как литий, при длительных сроках лечения биполярных расстройств. Побочные эффекты антиконвульсантов включают головокружение, сыпь, тошноту и сонливость (Goodwin & Jamison, 1990).

Риталин. Стимулирующие препараты используются при лечении детей, страдающих синдромом гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ, ADHD). Один из наиболее широко используемых стимуляторов выпускается под торговой маркой риталин. Хотя назначение гиперактивному ребенку стимулирующих средств может показаться странным, до 60% детей, страдающих СГДВ, реагируют на этот препарат ослаблением нежелательных форм поведения и повышением уровня внимания (Gadow, 1992). Кстати, у детей, не страдающих СГДВ, также повышается уровень внимания при приеме риталина.

Применение риталина вызывает споры, поскольку некоторые школьные и медицинские работники слишком поспешно ставят диагноз СГДВ школьникам и прописывают им риталин (Hinshaw, 1994). Стимулирующие препараты оказывают значительные побочные эффекты, включающие бессонницу, головные боли, тики и тошноту (Gadow, 1991, 1992). Таким образом, важно, чтобы детям ставился точный диагноз, прежде чем прописывать им стимулирующие препараты.

Лекарственная терапия помогает облегчить некоторые психические расстройства. Многие люди, которых иначе пришлось бы госпитализировать, с помощью этих препаратов могут нормально жить в обществе. С другой стороны, на применение лекарственной терапии существуют ограничения. Почти все лекарственные препараты вызывают нежелательные побочные эффекты. Многим людям с медицинскими проблемами, а также женщинам во время беременности и кормления нельзя принимать большинство психотропных средств. Кроме того, многие психологи чувствуют, что эти препараты облегчают симптомы, не требуя от индивида разобраться в том, какие проблемы явились причиной того или иного нарушения или способствовали его возникновению (подобно тому как поведение человека с манией создает проблемы для брака). При назначении психотропных средств обычно также необходима психотерапевтическая помощь.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ), иногда называемая электрошоковой терапией, заключается в пропускании умеренного электрического тока через головной мозг с целью вызвать приступ, аналогичный конвульсиям эпилептика. ЭСТ была особенно популярна между 40-ми и 60-ми годами нашего века, когда нейролептики и антидепрессанты еще не были достаточно распространены. Сегодня ЭСТ применяется в основном при сильной депрессии, когда не удается достичь успеха лекарственными средствами.

По нескольким причинам ЭСТ была предметом многих споров и опасений публики. Одно время она применялась в психбольницах без разбору при таких заболеваниях, как алкоголизм и шизофрения, не принося в этих случаях никакой пользы. Прежде чем были разработаны более тонкие процедуры проведения ЭСТ, она была ужасным испытанием для пациентов, которые часто выходили из состояния анестезии раньше, чем электрический ток вызывал у них судороги и мгновенную потерю сознания. После этого у пациентов часто возникала путанность сознания и потеря памяти. В некоторых случаях из-за сильных мышечных спазмов, сопровождавших мозговой приступ, возникали физические повреждения.

Сегодня ЭСТ почти не причиняет неудобств. Пациенту делают кратковременную анестезию и затем впрыскивают препарат, расслабляющий мышцы. К голове — как правило, к виску на стороне недоминирующего полушария — подается очень слабый электрический ток. Применяется минимальный ток, необходимый для вызова мозгового приступа, поскольку именно этот приступ — а не само электричество — создает терапевтический эффект. Расслабляющий мышцы препарат предотвращает конвульсивный спазм мышц тела и возможные повреждения. Человек просыпается через несколько минут и ничего не помнит о процедуре. Обычно применяется 4-6 процедур в течение нескольких недель.

Наибольшее беспокойство вызывает побочный эффект ЭСТ в виде потери памяти. Некоторые пациенты сообщают о провале в памяти на события, происходившие перед ЭСТ в срок до 6 месяцев, а также о нарушении способности удерживать новую информацию в течение месяца или двух вслед за лечением. Однако если применять очень низкие дозы электричества (его количество точно калибруется для каждого пациента так, чтобы его как раз хватало для возникновения приступа) и электричество подавать только на недоминирующую сторону мозга, проблемы с памятью можно свести к минимуму (Sackeim & Malitz, 1985).

Никто не знает, почему электрически вызванные приступы мозга снимают депрессию. Во время таких приступов происходит массовое высвобождение нескольких медиаторов, включая норэпинефрин и серотонин; недостаток двух последних является важным фактором некоторых случаев депрессии (см. главу 15). Сегодня исследователи стараются определить, что общего между ЭСТ и антидепрессантами и чем они различаются по своему влиянию на медиаторы. Как бы там ни было, ЭСТ помогает вывести человека из сильной, парализующей жизнь депрессии и делает это быстрее, чем лекарственная терапия.

Комбинирование биологических и психологических форм терапии

Хотя в данной главе мы разделили все формы терапии на психологические и биологические, в настоящее время получила распространение тенденция к комбинированию биологических и психологических форм лечения. В случае депрессии или расстройств тревожности эти нарушения часто оказывают влияние и на биохимию организма пациента, и на его функционирование в социальных и деловых ситуациях, поэтому ему может потребоваться лечение и на биологическом и на психологическом уровне. Даже в случаях таких расстройств, как шизофрения, причины которых являются преимущественно биологическими, пациенты часто испытывают ощутимую утрату социальных навыков и проблемы с выполнением профессиональных обязанностей. В таких случаях часто оказывается очень эффективным дополнение антипсихотических препаратов психотерапией, направленной на помощь пациенту в преодолении последствий шизофрении.

Тот факт, что широкий спектр как психотерапевтических, так и медикаментозных методов оказывается эффективным при лечении некоторых расстройств (в особенности, депрессии), позволяет предположить, что вмешательство на одном уровне индивидуальной биопсихосоциальной системы может оказать влияние на все другие уровни системы. Например, вмешательство на психологическом уровне может повлечь за собой изменения в биохимии организма пациента и оказать влияние на его социальные формы поведения. Это может произойти вследствие того, что биохимия нашего организма, особенности личности, наши мыслительные процессы и формы социального поведения столь тесно переплетены друг с другом, что каждый из факторов может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на все остальные.

---