РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ

Глава 3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

---

 

3.1. Особенности и задачи патопсихологического исследования

Патопсихологическое исследование существенно отличается от других исследований, применяемых в психологии и медицине- Б. В. Зейгарник (1969) приравнивает патопсихологическое исследование к широко используемым в медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функции того или иного внутреннего органа. Роль специфической "нагрузки" в патопсихологическом исследовании принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций, обычно используемых человеком в своей жизнедеятельности.

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов:

• эксперимент;
• беседу с больным;
• наблюдение за поведением больного во время проведения исследования;
• анализ истории жизни заболевшего человека (истории болезни);
• сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

При этом необходимо заметить, что экспериментальное исследование, выбор экспериментальных приемов зависят от той задачи, которую ставят перед вами (дифференциально-диагностическая, экспертная, психокоррекции и др.).

Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического эксперимента,- это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии. Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях, учитываемых исследователем, и возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану.

Наряду с общими чертами, присущими патопсихологическому и экспериментально-психологическому исследованию психически здоровых, между ними имеются и существенные различия.

Основное различие обусловлено тем, что патопсихолог обследует пациента, страдающего психическим заболеванием. Это значительно сказывается на технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента.

Патопсихолог должен, насколько это возможно, представлять отношение обследуемого к ситуации исследования, цели и мотивы его деятельности в процессе выполнения экспериментальных задании и постоянно сопоставлять с ними получаемые при исследовании результаты. При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависимости от цели исследования мотивы, которыми руководствуется исследователь и исследуемый, далеко не всегда совпадают, особенно при экспертной направленности исследования, в частности при проведении судебной психолого-психиатрической экспертизы.

В экспертной работе психолог не только представляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта. В судебно-психиатрической практике важно не только выявить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушений совершено не во время припадка или эквивалента, обязательно установить выраженность психического дефекта, глубины эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении. Экспертное заключение не ограничивается, например, констатацией дебильности, но уточняет и степень ее выраженности.

При проведения судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении комплексных судебно-психологических экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у испытуемого и о выраженности психического дефекта. Психолог же дает структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случаях обнаружения нерезко выраженных форм психических отклонений.

Особенно возрастает роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. Понимание характера совершенного преступления невозможно в этих случаях без исследования структуры мотивов и потребностей, присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.

Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.

В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).

Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности.

При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.

 

3.2. Методики экспериментальной патопсихологии

На вооружении патопсихологов находится множество экспериментальных методик, с помощью которых исследуются особенности психических процессов и состояний.

Используемые в патопсихологических исследованиях методики характеризуются направленностью на звенья психических процессов. В патопсихологических исследованиях воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определенного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого обследования.

Принципы методических приемов, использующихся в таких исследованиях, различны. Они подробно описаны в работе Б. В. Зейгарник "Патопсихология" (1986). Кратко остановимся на них.

Долгое время в психологических исследованиях господствовал метод количественных измерений психических процессов. Метод количественного измерения отдельных психических функций достиг своей крайней выраженности в тестовых исследованиях Бине-Симона, которые были направлены на выявление умственных способностей. Эти исследования базировались на концепции, что умственные способности ребенка фатально предопределены наследственными факторами и в малой степени зависят от обучения и воспитания. То есть каждому ребенку свойствен определенный более или менее постоянный возрастной интеллектуальный коэффициент (IQ).

Подобные исследования позволяют судить о количестве приобретенных знаний и не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка (зона ближайшего развития по Л. С. Выготскому). Метод количественного измерения остается до сих пор ведущим в работе многих психологов. Но этим методом выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие избрать тот или иной способ действий, личностные установки - не выявляются.

Системный качественный анализ - это основной принцип патопсихологического исследования. Он направлен не на измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность.

Этот метод направлен на качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие механизмов нарушения деятельности и на возможности ее восстановления. То есть важно не только то, какой трудности. или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслил и чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Необходимо актуализировать и личностное отношение больного к деятельности.

Разделение патопсихологических методик на качественные и количественные достаточно условно. Дело в том, что методики, направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, доступны в большинстве случаев статистической обработке. Использование же психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала неправомерно и приводит к ошибочным выводам

Патопсихологический эксперимент является, по существу, взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому построение его не может быть жестким.

Особенность патопсихологического эксперимента заключается и в том, что его построение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся, сохраненных форм психической деятельности больного.

Основное отличие патопсихологического эксперимента от общепсихологических исследований в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к эксперименту, зависящее от его болезненного состояния. Из этого можно заключить следующее:

1. Психические больные нередко не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции.

2. Особенность патопсихологического эксперимента заключается также в многообразии, большом количестве применяемых методик. Это объясняется тем, что процесс распада психики не происходит однослойно.

3. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больных различный смысл. Еще Курт Левин указывал на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие - выполняют задание из любезности к экспериментатору ("деловые испытуемые"), третьи - увлекаются процессом решения ("наивные испытуемые").

4. Патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.), наравне с характеристикой отдельных процессов.

5. Патопсихологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного потому, что предъявленная деятельность, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание и определенное эмоциональное состояние испытуемого.

Из значительного количества патопсихологических экспериментальных методик в каждом случае исследователь пользуется ограниченным их числом. Обычно для обследования одного больного достаточно 8-9 методик, выбираемых в соответствии с задачами исследования. Качество патопсихологического исследования в значительной мере зависит от того, какое количество методик имеется в арсенале исследователя. Владение возможно большим числом методик экспериментального исследования позволяет точнее направить опыт, подобрать наиболее адекватные методики, а также получить при исследовании более достоверные результаты, так как данные, получаемые на основании различных методик, будут всесторонне характеризовать особенности психической деятельности обследуемого и в ряде случаев подтверждают друг друга.

В процессе исследования методики обычно применяют по возрастающей сложности - от более простых к более сложным. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные задания выполняются нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются более сложные задания и нелепо - элементарно простые (А. М. Шуберт, 1957).

Большинство патопсихологических методик отличается простотой, для проведения исследования с их помощью необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпечатанных типографским способом таблиц, бланков.

Эффективность того или иного метода психологического исследования определяется с помощью понятий надежности и валидности (обоснованности), введенных в экспериментальную психологию в процессе создания психологических тестов.

 

3.3. Проведение патопсихологического исследования и подготовка заключения

Проведение патопсихологического исследования включает в себя несколько компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории жизни заболевшего человека (истории болезни, написанной врачом), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

Вначале патопсихологу необходимо ознакомиться с материалами истории болезни, которая, как считает Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева (1987), поможет:

• сориентироваться в психическом состоянии больного (патопсихолог будет знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции своего состояния и т.д.);
• избежать ошибок в выборе тактики исследования;
• не допустить травмирующих больного вопросов.

При этом нужно следить, чтобы содержание истории болезни не было прочитано больным, а со всеми вопросами относительно диагноза его заболевания необходимо адресовать больного к врачу.

Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лаборатории дает психологу основания иногда уже в начале исследования предположить симулятивное поведение и соответствующим образом строить эксперимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям обнаруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборатории демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими оказываются результаты в пробах, проведение которых сопровождается регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды.

Повторные исследования желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного позволяет исследователю уточнить задачу, поставленную перед ним, и наметить предварительный план исследования - выбор методик, очередность их применения.

После этого приступают к беседе с больным.

Беседа состоит из двух частей:

• беседа в узком смысле слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента;
• беседа во время эксперимента, ведь эксперимент - это всегда общение с больным, вербальное и невербальное.

Беседа не может быть проведена "вообще", она всегда зависит от поставленной задачи (неясен диагноз, необходимость проведения судебной экспертизы).

Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего составляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характеризуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, в месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоминать экзамен.

В беседе не следует задавать вопросы, которые отражены в истории болезни. Не следует задавать вопросы "в лоб": если у больного депрессия, то окольным путем необходимо спросить о том, как он себя чувствует. В беседе с больным выявляется наличие или отсутствие осознания болезни и отношение к факту проведения патопсихологического исследования.

Важно выяснить отношение больного к экспериментатору. Иногда бывает, что больной не хочет с вами разговаривать, не хочет участвовать в эксперименте ("Знаем эти ваши игрушки, они ведь ничего не дают"). Здесь нужно действовать методом убеждения. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования исходя из его интересов,

В беседе с больным выясняются и особенности его личности, умения давать оценку изменениям в процессе болезни самочувствию и своей работоспособности. Определяется культурный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. По мнению Р. Fraisse (1966), инструкция составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. Поэтому подготовке инструкции придается очень важное значение. От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает задание и оценивает отношение исследователя к этому заданию. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результатов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимента формально.

Если больной не справляется с заданием, следует выяснить причину, .так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих возможностях, недостаточно четко понятая инструкция.

Необходима как можно более полная и точная запись исследователем обстоятельств проводимого опыта. В протокол опыта заносятся по возможности все суждения обследуемого в процессе эксперимента. Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на своеобразные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Ведение протокола важно и потому, что позволяет иллюстрировать заключение исследователя конкретными фактами. Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер по регистрационному журналу, дата, указывается фамилия и инициалы больного. В журнале помимо этих данных отмечается возраст обследуемого, диагноз, указывается, первичное это исследование или повторное и по какому поводу проводится исследование.

Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования - анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения. При этом важна не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен перед патопсихологом.

 

3.4. Принципы анализа и интерпретации полученных данных патопсихологического обследования

Данные патопсихологического исследования оформляются в виде заключения, смысл которого заключается в ответе на вопрос, какова психологическая квалификация структуры психических расстройств больного. Собственно нозологическая диагностика не входит в компетенцию психолога, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений. Заключению предшествует важный этап анализа, сопоставления и обобщения разнообразных экспериментальных данных.

Остановимся на общих факторах, которые, согласно Б. В. Зейгарник, необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных.

 

3.4.1. Общая схема составления психологического заключения

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это особенно важно, когда психическое состояние больного при исследовании отличается от описываемого врачом либо при обнаружении контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Например, обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работает больной в ситуации психологического исследования: понимает ли смысл исследования, старательно или неохотно выполняет задания, проявляет ли интерес к успеху своей работы, может ли критически оценивать качество своих достижений. Эти данные позволяют судить о личности больного. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики. Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, например впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой "неравномерности уровня достижений" исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых, в отличие от обычного проведения исследования, не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных данных. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить обследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней. Эту часть можно дополнить результатами исследований с помощью проективных методик или материалами специально организованной, направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Более подробную характеристику желательно начать с описания центральных нарушений, которые выявляются у больного в ходе исследования. Необходимо показать, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. следует вести описание не по методике исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушенной психической деятельности.

В следующей части описывают сохранные стороны психической деятельности. Здесь указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений.

Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Это необходимо для решения вопроса трудоустройства и т.п. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений, выписанных из протоколов исследований.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Они должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявленного при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредовано через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования.

Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Например, при проведении судебно-психиатрической экспертизы диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Перечислите основные компоненты патопсихологического исследования.

2. В чем состоит важность роли психолога при решении диагностических и экспертных задач?

3. Какие основные методические приемы используются в патопсихологических исследованиях?

4. В чем состоят особенности проведения патопсихологического эксперимента?

5. Какие вы знаете основные этапы проведения патопсихологических исследований?

6. Какие существуют основные принципы анализа и интерпретации данных патопсихологического исследования?

---