Энциклопедический словарь юридической психологии

Контролируемая алкоголизация (controlled drinking)

К. а. означает способность алкоголика, к-рый не мог контролировать употребление алкоголя, вернуться к нормальному, контролируемому потреблению спиртных напитков. Данные в литературе об этой концепции сложны и противоречивы. Они созвучны спорам о том, яв-ся ли алкоголизм или нет единым заболеванием с возрастающей тяжестью последовательно развивающихся симптомов, образующих в конце концов вполне развернутую картину болезни, для к-рой, в т. ч., характерна утрата контроля над употреблением алкоголя.

Концепция болезни

В пользу концепции алкоголизма как единого заболевания свидетельствуют следующие соображения. Алкоголизм яв-ся прогрессирующим, кумулятивным процессом, имеющим отчетливые биолог., психол. и соц. этиологические факторы. Подобно др. болезням (напр., раку и диабету), алкоголизм не является рез-том отсутствия силы воли. Двумя важными характеристиками этой болезни яв-ся тяга к алкоголю и потеря контроля. Больные демонстрируют тягу к алкоголю, побуждающую их после принятия первой дозы пить до состояния опьянения. Исходя из этой позиции, алкоголик никогда не сможет вернуться к адекватному модусу потребления. Его болезнь носит необратимый характер. Он теряет способность контролировать алкоголизацию. Лечение требует абстиненции и участия в реабилитационных программах типа Анонимные Алкоголики (АА), способствующих сохранению абстиненции и исходящих из концепции потери контроля («однажды алкоголик — навсегда алкоголик»).

Согласно др. концепции, алкоголизм не болезнь и не является необратимым состоянием, т. к. нет инвариантных этиологических факторов и процесс не развивается по заданному пути. Ключевые состояния тяги к потреблению и потери контроля доступны эксперим. манипулированию; это означает, что ключевая характеристика процесса — это сила воли. Алкоголика можно научить контролировать употребление; бывший тяжелый и проблемный пьяница может успешно приобрести соц. приемлемый стиль алкоголизации. Больным не обязательно становиться абстинентами. Позиция «алкоголь — не болезнь» проводит отчетливую грань между медициной и моралью.

История концепции К. а. проходит через пять ключевых этапов, каждый из к-рых определяется острыми дебатами по поводу того, является ли алкоголизм болезнью.

Первый этап: 1935—1960. Начиная с 1935 (создание АА) и до 1960 г. концепция алкоголизма как единого заболевания определяла научные исслед., лечение и общественную политику. Представители соц. наук предложили мед. модель алкоголизма, включающую четыре стадии. Алкоголик, как утверждалось, начинает с пресимптоматической стадии (выпивка с целью снятия тревоги и стресса) и проходит далее продромальную (начало скрытого употребления, появление амнестических эпизодов), решающую и хроническую стадию аддикции. В решающей стадии больной теряет контроль над употреблением алкоголя. Такой индивидуум никогда не сможет уже вернуться к контролируемой, нормальной, соц. алкоголизации.

Эта модель определяет четыре различных типа алкоголиков: а) альфа-алкоголики — лица, имеющие психол. зависимость от алкоголя; б) бета-алкоголики — те, кто приобретает физ. зависимость от алкоголя, сопровождаемую физ. осложнениями как следствием пьянства; в) гамма-алкоголики — те, кто помимо наличия всех характеристик альфа- и бета-алкоголизма демонстрируют потерю контроля и г) дельта-алкоголики — те, кто не утратили контроль над дозой но не могут воздержаться от выпивки.

Согласно Еллинеку, превалирующим типом в США является гамма-алкоголизм. Именно эти люди с наибольшей вероятностью становятся членами АА. Эта мед. модель держалась до начала 60-х гг. Мн. исследователи утверждали, что она разделяет контингент употребляющих алкоголь на две категории: а) большая группа беспроблемных, нормальных потребителей алкоголя и б) трагическое меньшинство лиц, утративших контроль над употреблением алкоголя.

Второй этап: 1960-1970. В 1962 г. Д. Л. Дэвис заявил о том, что мн. бывшим алкоголикам удается стать адаптированными соц. потребителями алкоголя, а не полными абстинентами. Сообщение Дэвиса было вызовом мед. модели и поставило под вопрос концепцию потери контроля. Это заявление быстро нашло подтверждение в ряде обзоров по всей стране, указывающих на то, что люди входят в ситуации проблемного пьянства и выходят из них. В то же время сторонники бихевиоризма, испытавшие влияние теории соц. научения А. Бандуры, представили данные о том, что модус алкоголизации гамма-типа, в т. ч. потеря контроля и тяга к выпивке, могут модифицироваться в лабораторной ситуации.

В этой новой литературе алкоголизм превратился из унитарной болезни в многомерную, при к-рой больные располагаются на континууме от случайного проблемного пьянства до проблемного пьянства и далее до острых этапов алкогольной зависимости. Абстиненция стала теперь лишь одной из неск. целей лечения.

Третий этап: 1970—1980. Третий этап характеризуется спорами вокруг бихевиоральных моделей теории научения. Опубликованная в середине 70-х гг. работа Собелл и Собелл о поведенческом обучении гамма-алкоголиков соц. приемлемому потреблению алкоголя вызвала противоречивые отклики, поскольку многие из прошедших лечение больных демонстрировали отсутствие контроля алкоголизации в катамнестическом периоде.

В этом десятилетии был принят и подвергнут пересмотру Закон о профилактике алкоголизма, лечении и реабилитации больных (Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation). Этот закон обеспечивал федеральную поддержку программ лечения алкоголизма и предписывал страховым компаниям их частичное финансирование. К 1980 г. в США существовало св. 5 тыс. центров лечения алкоголизма и наркомании, обслуживавших св. 1 млн больных в год с ежегодными затратами, превышающими 15 млрд долларов. Доминировавшие лечебные подходы основывались на мед. концепции алкоголизма как заболевания, принятой в системе АА. Это было парадоксом, поскольку мед. модель была опровергнута доминирующими теориями соц. наук.

Четвертый этап: 1980—1990. Внебольничные службы здравоохранения, появившиеся в Великобритании и основывавшиеся на бихевиоральных, многомерных подходах, приобрели большую популярность. Цели лечения были по-новому дифференцированы для решения задач терапии различных градаций злоупотребления алкоголем и относительно различных степеней абстиненции. Концепция болезни была объявлена мифом (Фингэретт), к-рый не только обеспечивает прибыль лечебной индустрии, но тж и продлевает проблемную алкоголизацию у мн. людей, снимая с них ответственность за свое пьянство. В то же время она декларирует единственную цель лечения (абстиненция) и один лечебный подход (АА). Критики этого мифа обращали внимание на то, что ни один метод лечения не превосходит другой в эффективности. Были разработаны разнообразные модели лечения, отвергавшие традиционную концепцию унитарного синдрома алкоголизма. Тем временем вступил в силу федеральный законопроект «Рабочее место без наркотиков» (Drug-Free Workplace Act), наделявший работодателей правом тестирования служащих на употребление психоактивных веществ (включ. алкоголь). Этот законодательный акт был продиктован мед. моделью.

Пятый этап: после 1990 года. Для этого десятилетия характерно то, что Дэвид Питтмен назвал новым сухим законом, осн. на «войне наркотикам» в 80-х. Различные группы потребителей и представители общественных интересов пытались снизить потребление алкогольных напитков на душу населения, ссылаясь на большой вред, причиняемый здоровью алкоголизацией. Мед. модель сохраняется в публикациях таких соц. групп, как Анонимный Созависимый (CODA) и Взрослые Дети Алкоголиков (ACOA), хотя и продолжает подвергаться критике в литературе по соц. наукам и общественному здоровью.

Дискуссии по этому вопросу почти вернулись к той точке, на к-рой они были в 1935 г., когда алкоголиков называли слабовольными, а алкоголизм — моральной болезнью или поражением личности. Попытки Еллинека сформулировать многомерную, прогрессивную модель болезни сохраняют свою актуальность, в т. ч. в различных моделях бихевиорально ориентированных исследователей. В населении Америки и сообществе соц. наук продолжает дискутироваться вопрос о том, яв-ся ли алкоголизм болезнью, определяемой потерей контроля над алкоголизацией. Население все еще разделено на две группы — нормальных соц. потребителей и алкоголиков, а программа АА остается наиболее популярной формой лечения этой «болезни».

Н. К. Дензин