Хрестоматия по юридической психологии. Особенная часть.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНАХ

III. Психологическая реабилитация личного состава после пребывания в зоне вооруженного конфликта

Основные организационные мероприятия

По прибытии к месту постоянной дислокации необходимо организовать медико-психологическое обследование всего личного состава подразделения. В кратчайший срок следует обеспечить посещение психолога сотрудниками, побывавшими в острых ситуациях, имевшими нервно-эмоциональные срывы, ощущающими себя дискомфортно.

Для нуждающихся сотрудников по рекомендациям психолога и врача – срочно организовать отдых, используя для этих целей местные туристические базы, дома отдыха, санатории и т.п.

Принять меры к быстрому получению сотрудниками положенного материально-денежного вознаграждения.

Провести награждение отличившихся на общих собраниях подразделения, служебных занятиях и т.п. Широко использовать такие формы поощрения как досрочное присвоение звания, повышение в должности, награждение ведомственными и правительственными наградами.

Организовать работу с семьями и родственниками сотрудников, используя для этого такие формы, как: благодарственные письма, торжественные собрания, вечера отдыха (с сообщением итогов деятельности, отметив наиболее добросовестных членов группы), индивидуальные встречи с родственниками сотрудников и т.п.

Диагностика психического состояния

Изучение последствий воздействия на психику человека различных чрезвычайных обстоятельств позволило выделить и описать категорию посттравматических (ПТСР) и острых стрессовых расстройств (ОСР) как специфических форм нарушений психики. Различные чрезвычайные обстоятельства создают особые (или экстремальные) условия и для деятельности органов внутренних дел, для личного состава, его жизни, физического и психического здоровья.

Обычно различают два типа условий, возникающих в деятельности сотрудников ОВД, с высокой вероятностью вызывающих психологический стресс, другие формы психической дезадаптации:

- ситуации профессионального стресса и профессионального "выгорания", связанные с повседневной напряженной деятельностью;

- т.н. "критические инциденты", при которых сотрудники сталкиваются с реальной опасностью для своей жизни, здоровья или системы ценностей, а также с угрозой жизни, здоровью, благополучию окружающих, с массовыми человеческими жертвами и значительными материальными потерями.

Общим обязательным критерием для диагностики постстрессовых нарушений является факт переживания индивидом события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта, способного травмировать психику практически любого здорового человека, например, серьезную угрозу жизни и здоровью, как своему, так и близких или друзей; внезапное разрушение жилья или общественного здания и т.п.

Под "обычным" же человеческим опытом здесь понимаются такие события как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, вызывающим эти расстройства, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности: диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, лагеря смерти и т.д.

Структура расстройства психической деятельности включает в себя две взаимосвязанные подгруппы нарушений. Это симптомы упорного вторжения в сознание образов, воспоминаний и эмоций, связанных с содержанием психотравмирующих обстоятельств, вызывающего всякий раз сильный психологический дистресс у индивида; и "симптомы избегания", проявляющиеся в стремлении и попытках настойчиво избегать мыслей, чувств, разговоров, лиц, мест и деятельности, вызывающих воспоминания о травме. При этом отмечаются такие явления как сужение спектра и уменьшение силы эмоционального реагирования, заметное снижение интереса и участия в ранее значимых видах деятельности, чувства зависимости или отчужденности от людей, сокращения или отсутствия будущего, и ряд других.

Другой общей для обеих категорий постстрессовых нарушений подгруппой симптомов являются устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы). Эта подгруппа отражает явления как общей повышенной возбудимости центральной нервной системы, свойственной пострадавшим с последствиями психической травмы, так и повышенную реактивность их психики в отношении специфических, своего рода "ключевых" раздражителей.

Она включает в себя:

1.  нарушения сна (трудности засыпания, бессонницу);
2.  раздражительность, вспышки внезапного гнева;
3.  трудности сосредоточения, концентрации внимания;
4.  повышенную (не соответствующую ординарным обстоятельствам) бдительность;
5.  готовность к оборонительной реакции "бей или беги".

В структуру острых стрессовых расстройств, кроме этих общих признаков, входит подгруппа так называемых "диссоциативных" симптомов, наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии:

1.  субъективное ощущение эмоциональной зависимости, "притупления" или отсутствия эмоционального реагирования;
2.  сужение сознания об окружающем мире ("спутанность");
3.  дереализация;
4.  деперсонализация;
5.  диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).

Присутствие указанных нарушений является необходимым, но недостаточным условием постановки диагноза ПТСР или ОСР. Еще один критерий, дополняющий картину постстрессового состояния, состоит в том, что расстройства обуславливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: он связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психической травмой.

Наконец, последний, временной критерий позволяет дифференцировать ПТСР и ОСР с одной стороны, и подвиды собственно ПТСР – c другой. Точкой отсчета является само по себе травмирующее событие или таковые обстоятельства. Острое стрессовое расстройство возникает в течение 1 месяца с момента травмы и продолжается от 2 дней до 4 недель, посттравматическое – спустя не менее 1 месяца после травмы и имеет продолжительность более 4 недель.

В соответствии с особенностями проявления и течения, различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:

1.  острое (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством!), развивающееся в сроки до 3 месяцев;
2.  хроническое, имеющее продолжительность более 3 месяцев;
3.  отсроченное, когда расстройство возникло спустя 6 и более месяцев после травматизации.

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией - посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD - posttraumatic personality disorder), что представляется достаточно логичным шагом, учитывая, что присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, что такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности.

Наиболее часто встречающимися при посттравматических стрессовых расстройствах, по-видимому, следует считать симптомы переживания травмы. К ним относят повторяющиеся воспоминания о событии, сновидения, содержащие событие и внезапное действие или чувствование себя так, будто травмирующее событие повторяется вновь. Симптомы переживания травмы могут рассматриваться в качестве стержня, основы структуры постстрессового состояния.

Повторяющиеся воспоминания варьируются по степени выраженности, от кратковременных, несколько отличающихся по яркости и аффективной насыщенности от обычных воспоминаний, до ярких, сценоподобных эйдетических воспоминаний и даже галлюцинаций. По степени произвольности они могут быть произвольными, непроизвольными и навязчивыми. Воспоминания могут быть непрерывными или приступообразными, повторяясь несколько раз в месяц или с большей частотой. Как правило, они аффективно заряжены и сопровождаются чувством вины, обиды, тревоги, гнева, страха. Также возможна и позитивная окрашенность травмирующих воспоминаний, особенно в компании с сослуживцами и однополчанами, где такие воспоминания сопровождаются чувством общности пережитого.

При значительной степени выраженности воспоминания могут быть декомпенсирующими, существенно затруднять адаптацию, менять реакции на окружающее. Они часто усиливаются под влиянием ключевых стимулов, напоминающих о событии (звуки, запахи, разговор, книга, фильм, годовщина события), могут провоцироваться другими психотравмирующими событиями, а также, по-видимому, имеют и собственную цикличность.

Сновидения, содержащие события или его элементы, также достаточно распространены. Кроме сновидений, непосредственно представляющих событие во всех его деталях, часто встречаются сновидения угрожающего характера, похожие по содержанию на него или имеющие эмоциональное сходство, например, ситуация угрозы, преследования, или просто кошмары.

Кроме перечисленного, к проявлениям повторного переживания травмы также относятся внезапные вспышки гнева, вины, тоски и тревоги, которые аналогичны аффективному компоненту воспоминаний о событии и представляют собой как бы редуцированное состояние воспоминания без идеаторного компонента. Наряду с симптомами повторяющихся переживаний травмы, другими характерными признаками ПТСР являются состояния, связанные с изменением реакций на окружающее и включающие в себя: повышенную тревожность, усиленные реакции на раздражители (громкие звуки, нахождение посторонних за спиной, конфликтные ситуации), раздражительность, взрывчатость.

В литературе чаще всего встречаются описания репереживания и смежных с ним состояний, как эмоционально неприятных, избегаемых пострадавшими. Исключение, причем немаловажное с точки зрения патогенеза постстрессовых расстройств, представляет собой так называемый "синдром поиска острых ощущений", включающий в себя стремление к активности, деятельности, напоминающей определенные аспекты травматического стрессового события: игру со смертью, риск, азарт, различные формы аддиктивного и саморазрушающего поведения.

Некоторые авторы указывают на симптом "вторжения травмы", или "позитивный кластер".Им противопоставляется симптоматика "избегания травмы", или негативный кластер. К последним относят стремление избегать ситуаций, действий, стимулов, напоминающих о событии, мыслей, чувств, воспоминаний, связанных с ним; неспособность воспроизвести важные аспекты травмы вследствие психогенной амнезии. Кроме того, это "избегание" может принимать более расширенный характер, приводя к ограничению общения и контактов с окружающими, сужению эмоционального диапазона, чувству укороченного будущего, затруднению в формировании эмоциональной близости, утрате интереса к ранее значимой активности, изменению или сужению круга интересов, чувству отчуждения или отстраненности от окружающего, стремлению избегать вообще любых непредвиденных ситуаций и эмоциональных привязанностей.

Кроме того, описания постстрессовых расстройств включают в себя полиморфную астеническую симптоматику, обсессивно-фобические и тревожные состояния, истерическую симптоматику, депрессивные переживания, деперсонализационно-дереализационные расстройства и психосоматические нарушения.

Перечисленные расстройства могут быть тесно связаны с репереживанием или приобретать более независимый от него характер, утрачивая связь с психотравмирующей ситуацией. Они могут носить полиморфный, транзиторный, малодифференцированный характер, или же принимать развернутую, клинически и синдромально очерченную форму, становиться устойчивыми, трансформируя структуру личности до степени акцентуации или патохарактерологического развития личности.

Наряду с психопатологической оценкой часто используется психологическая квалификация постстрессовых переживаний. Наиболее типичными считаются следующие характеристики: чувство вины выжившего, страх повторения травмы, страх потери самоконтроля и контроля над агрессивными побуждениями, чувство уязвимости, стремление к поиску виновных, неприязнь к непострадавшим, агрессивность, вина или стыд за полученную психотравму, горечь утраты других людей или части себя (веры, невиновности и т.п.), самоизоляция, отчужденность, подозрительность, влечение к риску, переживание собственной нечистоты, испорченности, парадоксальное, в т.ч. положительное отношение к человеку, нанесшему травму, идентификация себя с ним и т.д.

Помимо симптомов "вторжения-избегания" травмы, а также астенической, депрессивной, обсессивно-фобической, истерической, ипохондрической и эксплозивной симптоматики, ряд авторов относят к числу особенностей клинической картины у ветеранов войны в Чечне склонность к поведению по типу "поиска острых ощущений", обостренное чувство несправедливости, переживания "вины выжившего", черты психического инфантилизма, ригидность.

У лиц, перенесших экстраординарное стрессовое событие, происходят определенные изменения личности. Традиционно, приобретенные под влиянием психогенных факторов изменения личности считаются состояниями пограничными между "психогениями" и "персоногениями". Изменения личности, возникающие после экстраординарных стрессовых событий, являются как раз тем самым случаем, когда приобретенные изменения личности могут быть исключительно психогенного воздействия.

Воздействие травматического стрессового события может приводить к следующим вариантам изменений личности:

1. формированию позитивных, адаптивных изменений, укреплению характера;
2. формированию негативных, дезадаптивных, патологических изменений личности;
3. усилению специфических предоминантных стадий развития эго;
4. развитию ПТСР без изменений личности;
5. развитию ПТСР в сочетании с патологическими изменениями личности.

Постстрессовые изменения личности могут включать весь диапазон уровней от акцентуаций до патохарактерологических развитии личности. Они могут возникать непосредственно после стрессового события (чаще длительного), или в результате следующего за ним хронического постстрессового расстройства: невротического развития личности, постреактивного развития личности.

Клиническая картина изменений личности имеет определенную специфику. Выделяют в рабочем порядке так называемую "комбатантную акцентуацию" у ветеранов войны, для которой характерно обостренное чувство справедливости, повышенная тревожность и настороженность, избирательность и сложность в установлении межличностных контактов, сохранение устойчивой актуальности чеченских переживаний.

<…>

Коррекция постстрессового состояния

Сотрудники, возвращающиеся из района боевых действий, кроме психологических проблем, присущих посттравматическому стрессовому расстройству, приобретают определенные особенности, которые значительно отличают их от обычных людей. Это совершенно иная система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития, при котором обостряются интуитивные ощущения неискренности отношений, фальши, как бы они не маскировались. Особо негативно ими воспринимается так называемая помощь, за которой стоят чисто прагматические интересы тех, кто эту помощь предлагает.

Необходимо иметь в виду и достаточно четко отдавать себе отчет в том, что любая психологическая помощь человеку не может навязываться. Она может быть оказана лишь при соответствующей просьбе о ней и никак иначе. Когда нам кажется, что мы видим нуждающегося в нашей помощи человека и тут же начинаем ему помогать, то результат этой помощи будет иметь прямо противоположный результат, так как в данной ситуации мы зачастую помогаем самим себе самореализоваться, самоутвердиться как специалисту в области практической психологии. До той поры, пока сотрудником не будет принято внутреннее решение о желании разрешить свои психологические проблемы и не прозвучит просьба о нашей помощи, мы просто не имеем права вторгаться в его внутренний мир и духовную жизнь.

Психокоррекция постстрессовых расстройств содержит большой арсенал самых разнообразных методик, включающих в себя психодинамическую психотерапию, разнообразные варианты бихевиоральной психотерапии, семейную психотерапию, экзистенциальную психотерапию, гипноз, наркокатарсис, пневмокатарсис, нейролингвистическое программирование, когнитивную психотерапию.

Коррекция постстрессовых состояний сотрудников, подвергшихся воздействию боевого стресса, имеет определенную специфику, обусловленную, с одной стороны, особенностями патогенеза, заключающимися в единстве влияния факторов, связанных с экзогенными воздействиями, травматическим стрессовым событием и постстрессовым окружением, а с другой - стремлением к независимости, анозогностическим отношением к имеющимся изменениям, недоверчивым отношением к окружающим в целом и к психиатрам, психотерапевтам и психологам в частности. Из этих особенностей вытекает необходимость использования адекватного сочетания медикаментозных и психотерапевтических методов воздействия, а также ориентация на запросы и ожидания пациента, на его психическое и психологическое состояние при выборе стратегии и объема терапевтического вмешательства.

Выделяют три основных стратегии, используемые в психокоррекционной работе:

1. реконструкция внутреннего мира, коррекция неадаптивных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, выработка новых, более конструктивных способов восприятия, переживания и поведения;
2. реконструкция связей с социальным окружением и решение актуального жизненного конфликта, улучшение функционирования;
3. непосредственное воздействие на симптомы.

В целом, динамика психокоррекционного воздействия должна быть ориентирована на естественный процесс реагирования на травматическое стрессовое событие, который включает в себя следующие фазы:

1. катастрофа;
2. облегчение и растерянность;
3. избегание;
4. пересмотр;
5. усвоение.

Существенными выгодами обладает использование групповых форм психокоррекции, которые дают возможность уменьшить изоляцию и обеспечить чувство общности, комфорта, поддержки; уменьшения ощущения себя изгоем, восстановить ощущение самоценности, завершить незаконченные переживания в условиях поддерживающего окружения, свободного выражения эмоций.

Ведущую роль играет восстановление всех аспектов психотравмирующего события, тщательная проработка мыслей и чувств, связанных с травмой, и интеграция травмы в систему миропонимания пациента.

Дебрифинг “стресса критических инцидентов”

В наиболее структурированном виде процесс работы с последствиями коллективной психической травмы отражает метод “дебрифинга стресса критического инцидента” (Critical Incident Stress Debriefing – CISD), разработанный американским психологом Дж. Митчелом в 1983 году и получивший с тех пор широкое распространение.

Психологические дебрифинги как форма оказания помощи в кризисных ситуациях проводятся с группами людей, совместно испытавших стрессовые или трагические события. Это могут быть группы, образованные по признаку профессиональной принадлежности, либо просто объединенные общностью пережитой ситуации. Подчеркивается, что дебрифинги не заменяют собой собственно лечения, которое бывает необходимо в некоторых случаях; их цель – минимизировать нежелательные психологические последствия и предупредить развитие синдрома посттравматических стрессовых расстройств. Эта цель достигается путем “вентилляции” впечатлений и эмоций; когнитивной организации опыта; уменьшения тревоги и напряженности; понимания универсального характера индивидуальных реакций, достигаемого в процессе интенсивного “обмена” чувствами; мобилизации ресурсов для социальной поддержки, усиления групповой солидарности и сплоченности; подготовки участников к правильному восприятию своего последующего состояния и использованию различных стратегий психологической помощи.

Процесс дебрифинга обычно состоит из трех основных частей: “вентилляции” чувств в группе и оценивания стресса ведущими; подробного обсуждения “симптоматики” и психологической поддержки; мобилизации ресурсов, предоставления информации и планирования дальнейшей помощи. Выделяют от 5 до 7 обязательных фаз, через которые проходит группа.

I. Вводная

Представление ведущего, разъяснение целей, задач и правил, снятие тревоги у участников по поводу “необычности” процедуры. Основными правилами, которых придерживаются как ведущие, так и участники, являются:

а) не заставлять никого из группы говорить или обсуждать то, чего они не захотят. Единственное требование – это назвать свое имя и отношение к инциденту (характер участия). Все внимательно выслушивают то, что говорит каждый из участников;

б) соблюдать конфиденциальность: то, что происходит или обсуждается в группе, предназначено только для группы и не выносится вовне;

в) не допускать критических суждений в отношении другого: никто не должен рассматривать происходящее как “разбор” или “трибунал” – для них найдется другое место;

г) каждый может говорить лишь о своих переживаниях, поступках (от первого лица), а не о чужих;

д) участники предупреждаются о том, что могут вновь пережить отрицательные чувства, что естественно, т.к. речь идет о весьма болезненных вещах. Однако задача дебрифинга как раз и состоит в том, чтобы научиться справляться с реальными негативными эмоциональными состояниями;

е) группа работает без перерывов, что не означает невозможности покидать ее на время с тем, чтобы все же вернуться, если этому не мешают неотложные обстоятельства.

II. Факты

Каждый рассказывает о том, что происходило с ним: что он видел, где находился и что делал. Восстанавливается полная картина происшествия и хронология событий. Согласие относительно фактов способствует когнитивной организации опыта. Выражения эмоций на этой фазе допускать не следует.

III. Мысли, эмоции, чувства

Ведущий просит перейти от описания событий к рассказу о внутренних психологических реакциях на них. Очень важно припомнить самые первые впечатления, пронесшиеся в голове мысли, импульсивные поступки и эмоциональные реакции. Несмотря на то, что рассказы могут приобретать весьма драматический характер, нельзя допускать, чтобы доминировали чувства кого-либо из участников, а все остальные превратились бы в слушателей: каждый должен получить возможность высказаться и постараться выразить свои переживания. Ведущий поддерживает в группе понимание того, что, высказываясь, участники вновь переживают сильный стресс, однако это происходит в ситуации, когда реальная опасность миновала, а их чувства находят понимание и поддержку группы.

IV. Симптомы

Обсуждаются актуальные эмоциональные, когнитивные и соматические проявления посттравматического стресса, отмечаемые участниками изменения в восприятии своего “Я” и поведении. Составляется перечень симптомов, описывающий спектр психологических последствий критического инцидента в данной конкретной группе. Каждый участник получает возможность лучше разобраться в своем состоянии, отмечая и те симптомы, о которых, в силу различных причин, он не высказывался.

V. Образование (информирование)

Разъяснение участникам природы постстрессовых состояний как “нормальных реакций на экстремальную ситуацию”; обсуждение вариантов и способов преодоления имеющих место и возможных в будущем отрицательных психологических последствий.

VI. “Закрытие прошлого” и новое начало

Подводится своеобразный итог под тем, что было пережито. Прошлое нельзя просто забыть, оно требует активного к себе отношения с тем, чтобы найти в себе силы для новой жизни. Ритуалы “закрытия прошлого” выработаны в культуре (поминовения, годовщины, посещения мест, связанных с событиями и пр.), однако они предполагают и собственное творческое участие: например, многие из переживших катастрофу посвящают себя тому, чтобы помочь избежать новых катастроф или уменьшить их травматические последствия, используют свой опыт при оказании помощи, участвуют в деятельности добровольных спасательных бригад и т.п. Формально процедура дебрифинга завершается вопросами участников к ведущим, советами, как вести себя в будущем, где искать источники психологической поддержки или профессиональной помощи, раздачей памяток, листовок (если они заранее подготовлены).

Окончание дебрифинга всегда специально акцентируется, что придает процессу завершенность и логическую стройность. При этом ведущий разъясняет, в каких случаях следует обратиться за профессиональной помощью: это, во-первых, если состояние не улучшится в ближайшие шесть недель; во-вторых, если оно начнет внезапно ухудшаться; и, наконец, в?третьих, если появятся затруднения при выполнении привычной работы или понизится работоспособность.

По данным зарубежных авторов, до 75% прошедших психологические дебрифинги отмечают их высокую эффективность и полезность. Достоинства метода заключаются в том, что он предоставляет возможность взаимного обучения людей тому, как лучше мобилизовать свои ресурсы для преодоления стресса; позволяет лучше понять природу травматического стресса, его проявления и способы преодоления, с тем, чтобы использовать эти знания при возможных новых драматических инцидентах; предоставляет условия для самовыражения и обретения уверенности в себе в условиях взаимной поддержки и профессионального участия специалистов-психологов.

Как правило, проведение дебрифинга в полном объеме возможно лишь по возвращении подразделения в место постоянной дислокации, т.е. на реабилитационном этапе. Однако сам по себе дебрифинг не исчерпывает необходимости в оказании индивидуальной психологической помощи отдельным сотрудникам. Выявление нуждающихся в продолжении психо-реабилитационных мероприятий предполагает более глубокую психологическую оценку последствий несения службы в экстремальных условиях. Она может проводиться в ходе индивидуальной психологической беседы, индивидуальной или групповой психодиагностики. Целесообразно пользоваться как уже проверенными и зарекомендовавшими себя методиками (СМИЛ, опросник тревожности Спилбергера-Ханина, тест САН и др.), так и методиками, специально предназначенными для диагностики постстрессовых состояний, посттравматических стрессовых расстройств (шкалой оценки воздействия событий Горовица, Миссисипской шкалой, SCL-90 и др.).

Музыкально-цветовое воздействие. В настоящее время в целях положительного воздействия на функциональное состояние сотрудников широкое распространение получила функциональная музыка, а также ее сочетания со световыми и цветовыми воздействиями. Музыка оказывает значительное воздействие на нервную систему человека, а через нее – на организм в целом. Прослушивание специально подобранных музыкальных программ может способствовать нормализации психического состояния, прежде всего, сферы эмоциональных переживаний, а также поддерживать работоспособность, предупреждать развитие состояний утомления, помогать скорейшему восстановлению сил во время отдыха после тяжелой работы. Музыка может также помочь быстро мобилизоваться, собраться с силами, или же, напротив, в ситуации тревожного ожидания, при чрезмерном волнении, эмоциональном напряжении – отвлечь, успокоить, поднять настроение.

Общие требования для функциональной музыки таковы: она должна быть незнакомой для прослушивающих и время от времени обновляться, т.к. воздействие ассоциаций из прошлого опыта человека, связанных со звучанием знакомой музыки, может вступать в противоречие с воздействием, осуществляемым при прослушивании ее в качестве функциональной. Функциональная музыка должна быть достаточно легкой для восприятия, не содержать много непривычных для слуха звучаний, но и не чересчур упрощенной (не создавать впечатление "попсы"). По эмоциональной насыщенности эта музыка должна быть средней, с меньшим эмоциональным разнообразием в пределах одной композиции, нежели это бывает в музыке, прослушиваемой в концертном зале, т.к. функциональная музыка, как правило, бывает лишь "фоном" для повседневных занятий. В музыке не должно быть резких перепадов громкости. Композиции, составляющие одну программу, должны быть похожи по стилю, а соседствующие в программе (прослушиваемые одна за другой) композиции не должны резко контрастировать по тональности (лучше, если они звучат либо в одной тональности, либо в тональностях 1-2 степени родства), т.к. резкие контрасты всегда бывают сами по себе сильным отвлекающим раздражителем, причем, чаще всего – негативно эмоционально окрашенным.

В помещении с повышенным уровнем шума желательно, чтобы тональность музыки совпадала с основной тональностью шумов, причем там предпочтительны электронные звучания. Чаще всего, рекомендуется использовать инструментальную музыку или вокальную на незнакомом языке, с не слишком большим, но и не слишком малым числом участвующих инструментов (примерно столько, сколько их в камерном ансамбле).

Музыкальное сопровождение используется также при проведении сеансов психологической релаксации для формирования состояния аутогенного погружения на начальном периоде сеанса АТ, а также для выхода из этого состояния в завершающей стадии, активации дыхательной гимнастики и других активизирующих процедур.

Рекомендуется использовать следующие музыкальные альбомы: К. Брейтбург, В. Леви - "Млечный сад", J.-M. Jarre – Equinox, Vangelis – Chariots of fire, M. Kitaro – Dream; Silver Cloud, G.E.N.E. – Flying fish, В. Рыжов – «Тень второй луны» и т.п.

Помимо музыкального сопровождения целесообразно использование методов цветодинамического воздействия. Эффективность такого комплексного воздействия существенно возрастает. Разработанная оригинальная методика цветодинамического воздействия на базе приборов "ЦВЕТОДИН 200 К" не имеет аналогов как в отечественной, так и зарубежной практике.

Основной принцип визуального воздействия, используемый в методике цветодинамического воздействия, заключается в проецировании на экран обычного размера особых движущихся цветных пятен различного цвета, внутри которых происходит плавная смена цветов посредством постепенного заполнения текущего цветного пятна новым, причем такое движение происходит как от периферии к центру, так и наоборот. Сам цветовой набор чередующихся мозаичных пятен, режим смены цветовой гаммы изображений, его темпоритмика, направление эффектов движения, время экспозиции и освещенность подбираются специально в зависимости от задачи коррекционного воздействия по типу релаксации или активации.

Производимый эффект цветодинамического воздействия реализуется за счет разнообразия и декоративности экспонируемых изображений, заложенных в конструктивные возможности новых оптических принципов преобразования дискретных цветовых радов в цветодинамические изображения. Они обладают психореабилитирующим или активирующим эффектом, существенным отличием которых от традиционных визуальных средств является динамизм, неповторяемость и абстрактность изображений, отсутствие конкретных образов на экране. Это вызывает активное включение в процесс коррекционного воздействия расширенного поля зрения, затормаживание мнемических и когнитивных процессов и приводит к снижению порогов внушаемости.

Цветодинамическое воздействие увеличивает период последовательной смены процессов торможения - активации и разрывает связанность негативно ориентированных ассоциаций. Оно показало выраженный коррекционный эффект, существенной стороной которого явилось сочетанное воздействие цветодинамики, функциональной музыки и фитоаэроионизации воздуха. Прослушивание цветодинамических музыкальных программ рекомендуется сочетать с демонстрацией видовых слайдов.

Воздействие с помощью телесного контакта

В профилактике и коррекции стрессовых расстройств телесный контакт играет важную роль, т.к. позволяет воздействовать на глубинные уровни организации психофизиологического существа человека, формирующиеся в раннем возрасте. Психическая травматизация происходит тогда, когда случившееся с человеком событие влияет именно на эти глубинные психические структуры. Из-за пережитой им экстремальной ситуации может утратиться изначальное чувство защищенности и доверия к окружающему миру, основа которого закладывается в детстве - во многом благодаря телесному контакту со взрослыми. Поэтому телесный контакт может «возвратить» человека к опыту детских лет и помочь восстановить глубинное ощущение надежности, стабильности и поддержки. Таким образом, преодолевается эмоциональная отчужденность, возрастает способность к эмоционально-близким отношениям с другими людьми.

Прежде всего, телесный контакт следует использовать во время занятий по физической подготовке, включая в программу по возможности большее число упражнений, выполняемых вдвоем или несколькими людьми вместе, особенно такие, где один поднимает или перетаскивает другого. Целесообразно также обучить личный состав некоторым приемам массажа и активно поощрять его повседневное применение в подразделении. При участии психолога подразделения или обученного инструктора возможно также использование нескольких упражнений групповой телесно-ориентированной психотерапии. Наиболее эффективным бывает комплексное воздействие, когда после физических упражнений выполняется массаж, потом проводится сеанс произвольного расслабления, а затем – телесно-ориентированная психотерапия.

Массаж

Овладение основными навыками массажа полезно для любого человека и может быть рекомендовано практически для всего личного состава подразделений. Это важно не только потому, что массаж оказывает оздоровительное влияние на организм и может действенно помогать процессам релаксации. Дело в том, что телесный контакт между людьми способствует формированию эмпатии, чувства эмоциональной общности, преодолению отчужденности, скованности в общении; таким образом, если массаж войдет в повседневный быт подразделения, сотрудникам будет легче понимать друг друга, делиться своими переживаниями, они будут ощущать большую эмоциональную поддержку.

Рекомендуется после утомительной работы проводить общий массаж конечностей и спины, особенное внимание уделяя паравертебральной (околопозвоночной) области. Движения при массаже производятся по ходу тока крови и по направлению к ближайшим лимфатическим узлам. Руки, например, массируются от кончиков пальцев до локтевого сустава, от локтевого сустава до подмышечной впадины, где и расположены лимфатические узлы, которые массировать нельзя. Такие же узлы находятся в подколенной ямке, в области паха и некоторых других местах. Ноги массируются от пальцев до коленного сустава (к подколенным узлам), от коленного сустава к паховым узлам. Коленный сустав можно массировать после массажа бедра и голени. Грудную клетку массируют от грудины в стороны – к подмышечным впадинам; спину – от позвоночника в стороны; поясницу и крестцовую область – вверх и в стороны, к паховым узлам; шею – от границы волосяного покрова вниз, к спине, ключицам и подмышечным впадинам.

Во время массажа все тело, а особенно массируемые мышцы, нужно максимально расслабить. Один из способов расслабиться – аутогенная тренировка. Рекомендуется, например, произносить про себя такие фразы: «Я в мягкой, удобной постели, мне тепло и приятно, очень спокойно, мои мышцы расслаблены».

В качестве восстановительного массажа целесообразно применять следующую методику.

Массируемый ложится на живот. Сеанс начинают с поглаживания спины (3-5 раз), которое переходит в глубокое выжимание (5-8 раз). После этого на длинных мышцах спины (вдоль позвоночного столба) делают разминание основанием ладоней обеих рук, чередуя с выжиманием (3-4 раза). Далее проводится выжимание кулаками по всей спине. При выполнении выжимания двумя кулаками следует кистью одной руки захватить большой палец другой руки, чтобы руки не разъединялись (5-7 раз). Прием выполняется энергично как вдоль, так и поперек спины. Следующий прием – разминание кулаками. Методика его отличается от выжимания только тем, что кулаками производится вращение то в одну, то в другую сторону (5-7 раз). Прием можно выполнять в одном направлении – прямолинейно и штрихами. Потом подушечками пальцев делают растирание в области поясницы вдоль ребер, вдоль позвоночного столба до головы вокруг лопаток.

После этого приступают к детальному массажу. Начинают с разминаний на длинных мышцах спины основанием ладоней обеих рук, по 3-4 раза на каждой мышце. Это прием мягкого, эластичного, но достаточно глубокого массажа. Он способствует более полному расслаблению всех мышц и суставов. После этого приступают к двойному кольцевому разминанию на широчайших мышцах спины (4-5 раз) и вновь возвращаются к длинным мышцам. Применяют разминание кулаками (3-4 раза). Разминание надо чередовать с выжиманием и потряхиванием. Потом приступают к растиранию:

1. на пояснице: массирующий стоит у ног пертнера и проводит растирание основанием ладоней со значительным давлением – от центра в стороны; подушечками больших пальцев – прямолинейное и кругообразное растирание вдоль позвоночного столба на 7-12 см; прямолинейное, зигзагообразное растирание кулаками;

2. вдоль позвоночного столба: кругообразное растирание подушечками пальцев – с обеих сторон позвоночника одновременно (при этом надо добиваться, чтобы количество вращений пальцами совпало с числом позвонков – всего 12 вращений);

3. межреберные промежутки (применяются прямолинейные, зигзагообразные и кругообразные растирания подушечками четырех пальцев) растираются как одной рукой, так и двумя с отягощением свободной рукой. Подушечки пальцев должны проникать вглубь межреберных мышц;

4. трапециевидная мышца (со стороны позвоночного края лопатки) растирается кругообразными движениями подушечками 4-х пальцев. Заканчивают растирание на спине выжиманием (3-4 раза) и поглаживанием.

После энергичного выжимания кисть всей ладонью накладывают то на одну, то на другую лопатку и мягко на нее давят. Можно сделать и энергичное короткое нажатие основаниями обеих ладоней с двух сторон от позвоночника, чтобы послышался легкий «хруст», свидетельствующий о микроскопических смещениях межпозвоночных дисков, при которых происходит увеличение гибкости и выделение эндоморфинов - веществ, улучшающих настроение. Потом массирующий, стоя у головы партнера, кладет одну кисть на лопатку и давит вниз, а другой старается захватить гребень подвздошной кости и приподнять ее вверх на себя, как бы скручивая позвоночный столб. То же самое делается с другой стороны. Потом правой рукой давит на правую ягодицу вниз, а левой, захватив снизу правое плечо, поднимает его на себя. Затем массирующий, стоя слева от партнера, одну свою руку, например правую, упирает в крестец, а левую кладет на низ лопаток и плавным движением правой руки вытягивает позвоночный столб с одной стороны, потом с другой. После этих приемов человек чувствует себя легким, прямым и как бы выросшим.

Элементы телесно-ориентированной психотерапии

Упражнение 1.

Группа участников в составе не менее 12-15 человек (чем больше, тем лучше) образует круг, расположившись стоя в затылок друг другу как можно плотнее. По сигналу ведущего все одновременно плавно сгибают ноги, и таким образом оказываются сидящими на коленях друг у друга. При этом они совершенно неожиданно испытывают комфорт в самом неестественном положении. Обычно это вызывает улыбки и оживление. Каждый как бы ощущает физически, что поддержка от других людей дается ему тогда, когда он ее совсем не ждет – главное, чтобы все собрались вместе и действовали согласованно, а не разрозненно.

Упражнение 2.

Один из участников поднимается на стол или подоконник, а остальные (числом 5-6 или более) становятся внизу рядом с ним, причем он поворачивается к ним спиной. Когда все приготовятся, стоящий наверху, закрыв глаза, падает спиной на руки остальных, после чего они плавно поднимают его и раскачивают. Падение вызывает мгновенный шок и последующее околотрансовое состояние. Актуализируется опыт самого раннего детства, когда ребенка носят на руках и укачивают в колыбели.

Упражнение 3.

Один из участников принимает упор лежа, другой ложится ему на спину, стараясь найти комфортное положение и расслабиться. Потом можно поменяться ролями. Если будет тяжело, можно вместо упора лежа встать на четвереньки. Партнеров для упражнения следует подобрать так, чтобы они подходили по телосложению. Таким образом, в физическом действии моделируется ситуация, когда один человек поддерживает другого и отвечает за него.

Упражнение 4.

Желательно проводить его после сеанса релаксации. Один из участников располагается на полу в позе «звезды» (раскинув руки и ноги в стороны) с закрытыми глазами. Другой присаживается рядом. Взяв в руки и приподняв одну из конечностей лежащего (лучше, если сначала это будет рука, потом – нога), он не спеша перемещает ее в разных направлениях с небольшой амплитудой. Нужно, чтобы движения были в каждый момент времени непредсказуемыми, но не хаотичными, а уверенными и плавными. Чем медленнее будут движения, тем большего эффекта можно достичь. Задача лежащего - не угадывать движения манипулирующего, а «довериться» предлагаемому движению, «отпустить» свою конечность в «свободное парение». Прежде чем доверить участникам выполнять упражнение, инструктор должен объяснить всем и практически показать каждому, как это делается. Желательно сопровождать выполнение негромкой медленной музыкой. Упражнение вызывает легкий транс, углубляющий состояние релаксации, чувство умиротворения, снимает симптомы чрезмерной бдительности и настороженности.

Упражнение 5.

Участники располагаются на полу так же, как при выполнении упражнения 4. Один из них лежит с закрытыми глазами. Другой немного приподнимает его руку или ногу и слегка тянет за нее. При этом лежащему предлагают представить, что его конечность становится длиннее. Через некоторое время ему действительно начинает казаться, что конечность «вытянулась». Тогда следует попросить его оценить, насколько, как ему представляется, его рука или нога стала длиннее другой. Изменение восприятия собственного тела вызывает множество необычных ощущений и способствует возникновению чувства легкости и раскованности. Эффект этого упражнения также усиливается при использовании функциональной музыки.

Методика «Ключ к себе» Х. Алиева

Ключ – движение, которое человек может выполнять с минимальным мускульным усилием, или которое можно продолжать без обычного напряжения и усталости как бы бесконечно. Это движение – полуавтоматическое; его можно вызвать и прекратить одним желанием. Движения сопровождаются различными образными представлениями и поэтому называются «идеомоторными». Хасан Алиев предлагает до занятия проверить обучаемость методу с помощью трех вопросов.

Стопроцентной обучаемостью человек обладает, если:

1. Ему снились полеты во сне;
2. При беге открывалось «второе дыхание»;
3. Пробуждение от сна происходило в нужный момент без будильника.

Тем, кто ответил "нет" на все три вопроса или некоторые из них, предлагается повысить свою обучаемость. Для этого выполняется массаж шеи и затылка в течение 10 минут, легкие физические упражнения в течение 10 минут, бег на месте, танец. Для того чтобы подобрать «Ключ к себе», предлагается комплекс "Звезда саморегуляции". Следует перебирать приемы по правилу: делать то, что получается, и отбрасывать то, что затруднительно. При поиске «ключа» облегчается стрессовое состояние и наступает релаксация, сопровождаемая автоколебаниями тела. "ЗВЕЗДА САМОРЕГУЛЯЦИИ" состоит из 6-ти "стандартных" приемов и приемов, созданных самим занимающимся.

1."Расхождение рук"

2."Схождение рук"

3."Левитация рук"

4."Полет"

5. "Покачивание"

6."Движения головой"

ПРИЕМ 1."Расхождение рук"

Вытянуть перед собой руки и держать их свободными, расслабленными. Голову держать удобно и настраиваться на то, чтобы руки начали расходиться в стороны с минимальным мышечным усилием. Можно их расхождение представить себе в виде образов, например, в форме отталкивающихся друг от друга однополярных магнитов или каким-либо другим образом. Делать можно так, как удобнее, главное – найти чувство легкости в этом движении, чтобы оно осуществлялось как бы автоматически. Можно это делать с открытыми или закрытыми глазами – как легче. Это очень простой способ для проверки себя на "зажатость": если руки остаются неподвижными – значит, следует поделать несколько обычных физических упражнений, чтобы затем еще раз попробовать этот прием.

ПРИЕМ 2."Схождение рук"

Если трудно выполнить первый прием, то рекомендуется просто механически развести руки в стороны обычным способом и настроиться на их обратное автоматическое движение друг к другу. Может быть, это действие удастся легче. Если оно получается, стоит повторить его несколько раз, а затем попробовать сделать первое движение – руки в стороны.

Иногда при выполнении этих движений возникает чувство, что руки тянет какая-то сила. Подключение физических ощущений свидетельствует о глубине наступающего расслабления и возникновения "связи ума и тела". Расхождение и схождение рук надо повторить несколько раз, добиваясь непрерывного движения. В моменты, когда руки застревают, можно слегка подтолкнуть их. Или – улыбнуться, потому что улыбка снимает напряжение.

ПРИЕМ 3."Левитация рук"

Руки опущены. Нужно смотреть прямо на руку, неотрывно, или же закрыть глаза, но не водить ими по сторонам, иначе теряется контакт с самим собой. Глядя прямо на руку, надо настроиться, чтобы рука стала легче и начала подниматься, всплывать. Этот прием легче всего выполняется непосредственно после двух предыдущих. Если он не получается - снова развести и свести руки, а затем попробовать поднять руку еще раз. Когда рука начинает всплывать, возникает масса новых приятных ощущений. В первый раз ощущение такой возможности настолько неожиданное, что невольно вызывает улыбку. Надо запомнить эту "ниточку" внутренней связи, которая возникает у тебя между "волей и рукой". Если прием не получился, нужно искать другое движение. Например, он может срабатывать только после первых двух приемов. В таком случае следует их повторить. Если делать только то, что получается, и не "зацикливаться" на том, что пока не получается, то потом начнет получаться все сразу.

ПРИЕМ 4. "Полет"

Если рука начала "всплывать", через несколько секунд надо дать возможность "всплытию" и второй руки. Пусть они поднимаются как крылья. В этом могут помочь приятные образные представления – например, ощущение полета над землей, в небе. Можно помочь себе ощутить это состояние вспоминанием чувства полетов во сне или других приятных ощущений, связанных с радостью и раскрепощенностью.

При выполнении приемов поиска Ключа наступает расслабление и возникает явление покачивания тела.

Как только возникают колебания тела, руки можно опустить и покачаться на волнах этого "гармонизирующего биоритма", как покачивается ребенок на качелях.

ПРИЕМ 5. "Покачивание"

Уникальным приемом для быстрого развития координации и способности управлять своим состоянием является способ покачивания тела с поиском приятного ритма раскачивания. После приемов поиска Ключа это раскачивание возникает естественно. Но если оно не возникло, следует встать и слегка раскачиваться вперед или назад, или круговыми движениями – так, как приятнее. Руки можно сложить на груди или держать как обычно, а глаза закрыть или оставить открытыми. Сначала это не просто, но после нескольких повторов начинает легко получаться. Главное – искать приятный ритм раскачивания. Это такой ритм, когда не хочется из этого выходить. При этом снимается нервное напряжение и возникает чувство глубокого душевного и физического покоя, внутреннего равновесия. Например, так покачиваниями убаюкивает мать своего малыша, так покачиваются и в ритме молитвы, так нас покачивает в вагоне или в автомобиле. Когда удается найти свой ритм, покачивание тела становится красивым, гармоничным. Никто никогда при этом не падает. Но при боязни упасть можно шире расставить ноги или встать спиной к стене. Если при этом приеме проявляется слабость координации, то путем тренировки с помощью этого же приема и происходит ее улучшение. Для этого в моменты, когда покачивание может занести в сторону, надо попробовать придать этим толчкам красивую форму, небольшими волевыми усилиями перевести свои движения в танец. Так тренируется и способность управлять своим состоянием. Очень скоро исчезнет и страх упасть. Этот страх подспудно всегда есть внутри человека и так же подспудно влияет на его жизнь, а с помощью этого приема – исчезает.

ПРИЕМ 6. "Движения головой"

Стоя или сидя, надо медленно вращать головой в поиске приятного ритма и точек поворота, как бы выполняя лечебное упражнение для шеи, но обязательно – с поиском именно приятного ритма и приятных точек поворота. Надо обходить болевые или напряженные места или массировать их по ходу выполнения приема. Во время этой приятной работы происходит отвлечение от проблем, и нервная система успокаивается. Когда найдена приятная точка поворота, на которой хочется оставить голову, следует ее так и оставить. Приятная точка поворота – это точка релаксации. Это такое положение головы, которое иногда непроизвольно возникает и в обычной жизни, в моменты, например, усталости или когда человек сидит, глубоко задумавшись, откинув слегка голову назад, вперед или в сторону.

Второй вариант приема с движениями головой

Стоя или сидя, производится вращение головой в поиске приятного ритма и точек поворота, но очень медленно, как возможно медленней. Затем еще медленней. Это сверхмедленное движение непривычно, требует внимания и поэтому быстро отвлекает от текущих проблем и помогает найти желаемое состояние душевного равновесия. Чем медленнее движение, тем быстрее наступает эффект снятия напряжения.

Третий вариант приема с движениями головой

Движения головой можно делать и качая голову "сбоку-набок", как мы обычно это делаем в знак несогласия при разговоре, или - "вперед-назад", как делают в знак согласия. Задача – найти такое движение, которое делается легко, с минимальным усилием, с приятными ощущениями, которые хочется продолжать. Можно помочь себе в поиске расслабления и с помощью сопровождения вертикальных наклонов головы вертикальными движениями глазных яблок, а при покачивании головы "сбоку-набок" – горизонтальными движениями глазных яблок. Глаза при этом могут быть закрытыми или открытыми, как приятнее. Можно и начинать движения головой с движения глазных яблок, ограничиться только движениями глазных яблок, стараясь найти приятный ритм и направление их колебания.

Можно и самостоятельно искать именно те движения, которые идут особенно легко, «на автомате», которые можно долго повторять без усталости. Такие движения можно найти, выполняя несколько обычных произвольных или физкультурных упражнений. Прислушиваясь к внутренним ощущениям, нужно уловить, какое из них легко было бы повторять с чувством комфорта. Затем можно попробовать его автоматизировать, чтобы тело двигалось как бы само по себе.

Поведенческая психотерапия

Традиционно считается, что поведенческая психотерапия наиболее эффективна при коррекции ПТСР. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее, главным образом, - формировать и укреплять способность к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль.

Методы поведенческой психотерапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, градуированное представление и самоконтроль.

Поведенческая психотерапия сосредоточивается на замене неприемлемых действий приемлемыми и использовании некоторых методов, ведущих к уменьшению или прекращению нежелательного поведения. Например, одна из техник обучает пациентов диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации), либо иметь вид метода "наводнения" (пациентов ставят в пугающую их ситуацию и помогают с ней справиться). Метод «наводнения» считается более действенным.

Систематическая десенсибилизация — метод, направленный на то, чтобы пациент с ПТСР, склонный к поведению в виде избегания, создал в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. Когда процедура проводится в условиях реальной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника используется в сочетании с положительным подкреплением, воздействует на вызывающие тревогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение посредством исключения негативных последствий. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга, -  это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

Нагнетание вызывающих тревогу факторов – метод, при котором пациент непосредственно подвергается воздействию вызывающих наибольшую тревогу факторов. В случае если данный метод основывается на противопоставлении воображаемой и реальной жизни, он называется имплозией. Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов считается наиболее эффективным методом поведенческой психотерапии, при условии, что пациент может выдерживать связанную с терапевтическим воздействием тревогу.

Когнитивная психотерапия

В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более интенсивные проявления ПТСР соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными (недостаточность социальной поддержки) факторами.

Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности. Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и своей роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, которые могут привести к когнитивным искажениям, или ошибками в мышлении. Эта теория ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и являющихся их следствием поведенческих установок, направленных на самозащиту. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние заданиязаключаются в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела»), и определить частично не осознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок. Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии включает когнитивную триаду, которая представляет собой описание мысленных искажений, характерных для человека, находящегося в состоянии депрессии. Эта триада включает отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистичный взгляд на будущее.

Психодинамическая психотерапия

Психодинамическое направление подчеркивает роль конфликтов, возникших из-за несоответствия личностных ценностей и внутренней картины мира пациента действительности травмирующей ситуации. Поэтому коррекция в этом психотерапевтическом направлении состоит в исследовании системы ценностей и потребностей человека и того, как поведение и опыт травмирующей ситуации нарушили их; в разрешении возникших в связи с этим сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную в атмосфере понимания, принятия и эмоционального комфорта.

Выведение вытесненных событий на уровень сознания, эмоциональное отреагирование освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать определенных негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.

Работа также направлена на восстановление самоуважения и самообладания, развитие здорового уровня личностной ответственности, восстановление целостности «Я».

Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия

Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса: 1. Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия к тому, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса. 2. Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества. 3. Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т.д.). 4. Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту — это начало принятия кризиса и поиска выхода из него. Основная задача психотерапевта — помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего, консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, изменяет его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от ее поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, проходя все этапы кризиса, психотерапевт трансформирует, изменяет состояние пациента, учит его, как не быть жертвой. Заключительная стадия работы – это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интропсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность ее использования при работе с участниками боевых действий с ПТСР. Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время. Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна индивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое состояние индивида предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Одним из симптомов ПТСР является неспособность человека ориентироваться на длительную жизненную перспективу, т.е. человек не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей. Таким образом, речь идет о неспособности индивида выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание контакта уже на первой стадии. В случае когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей. Существует пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается рассеянной и ошибочно направленной. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление способности индивида к естественному функционированию цикла контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.

При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Во время экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, существует ли он вообще, утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для участников боевых действий характерна конфлюенция с теми, кто также участвовал в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими.

Термин «ретрофлексия» означает буквально «обращение назад на себя». Начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает для себя то, что предназначено окружающей среде. Для больных с ПТСР характерно наличие раздражительности и агрессивности. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.

В гештальт-терапии существует стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями, состоящая из четырех этапов.

1. Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее.

2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за больным органом. Следует сделать акценты на позитивном аспекте болезни («Зачем ты, сердечная боль, нужна мне?», «Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»). Осознание этой потребности.

3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личному окружению.

4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.

При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, т.е. выяснить, что значит для него быть больным такой болезнью («Что значит для тебя быть гипертоником?»). Выяснить, в чем заключается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим.

Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия, или уклонение от реального контакта, может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при ПТСР, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Пациент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае может быть применима импрессивная техника, которая состоит в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню. Существует противоположная, экспрессивная, техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент, т.е. отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию. Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлексироваться, но и проецироваться, т.е. уже будет задействован механизм проекции. С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие у самой личности, которые она приписывает окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, пациент с ПТСР будет считать другого человека очень агрессивным, потому что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен. В данном случае можно также применить супрессивную технику – просто прервать проецирование пациента, предложив ему переадресовать высказывание. Если пациент говорит, что кто-то агрессивен, — предложить сказать ему «Я сам агрессивен» несколько раз. Эта переадресация может помочь пациенту осознать свои настоящие чувства. Для участников боевых действий достаточно типична позиция жертвы, которая характеризуется снятием с себя ответственности за то, что происходит с ними сейчас, и наделением окружающих этой ответственностью. Так, ответственность за свое нынешнее состояние возлагается на государство, армию, непонимание окружающих, а активность по улучшению своего состояния сводится до минимума. Таким образом, можно говорить об интроективности позиции жертвы у участников боевых действий. Интроекция (или «проглатывание непереваренным») – механизм присваивания стандартов, норм, способов мышления, отношений к действиям, которые не ассимилируются – не становятся собственными. Для работы с интроектом «Жертва» предлагается ассимилятивно-аккомодационная модель работы с интроектами, в основе которой лежит активация ассимилятивного механизма в поведении пациента и побуждение его к «включению» механизма адаптации. На определенном этапе работы с пациентом, когда терапевт сочтет это возможным, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатывемых тем, готовность пациента к работе с глубокими переживаниями, пациенту предлагается обсудить события, когда он чувствовал себя несправедливо обиженным. Таким образом, могут быть выявлены интроекты, которые можно соотнести с позицией, ролью жертвы интроективного характера, выражения типа «они должны мне...», «им следует...».

На первом этапе работы предлагается руководствоваться двумя ключевыми моментами. Первый из них связан с необходимостью осознания того, что комплекс исключительности и обусловленная им установка на иждивенческое поведение не являются продуктивным решением внутренних проблем, вызванных участием в боевых действиях. «Переваривание» интроекта следует первоначально осуществлять с опорой на актуальный опыт субъекта. Возможным вариантом начала работы может быть перечисление людей и ситуаций, когда пациенту, по его мнению, «должны». Например: «Доктора должны меня лечить, им за это деньги платят». Особый интерес при этом представляют те из эмоционально окрашенных высказываний, в которых в качестве долженствования выступают социальные институты. Отобрав одно из них, можно приступать к ассимиляции интроекта. Для этого целесообразно, чтобы пациент попытался развернуть, обосновать долженствование, т.е. выдвинуть те причины, но которым ему «должны». Во время его высказываний необходимо обращать внимание пациента на то, каким тоном он это говорит, что он чувствует при этом.

После проработки данного материала возможно использование изменения вектора высказываний, т.е. целесообразно привлечь внимание субъекта к мысли о том, что в этой жизни и он кому-то должен. Процедура может строиться по стандартной методике гештальт-терапии «Сила языка», описанной в книге К. Рудестама «Групповая психотерапия». Пациенту предлагается сесть лицом к психотерапевту и, глядя ему в глаза, сказать три фразы, начиная каждую словами «Я должен...». После этого ему вновь предлагается вернуться к своим фразам и заменить в них начало на «Я предпочитаю...», сохранив при этом неизменными остальные части предложения. Затем желательно узнать переживания пациента, вызванные этими действиями.

Далее можно еще раз изменить ситуацию, сделав субъекта «мишенью» своих долженствований. Процедура практически не меняется. Пациенту вновь предлагается произнести эти же три фразы, начинающиеся со слов: «Для себя я должен...», «Себе я должен...» и т.п., а затем сменить их на «Я хочу...», «Для себя я хочу...». Делясь своими переживаниями по поводу проведенного эксперимента, пациент должен осознать происходящие изменения, отметить, ведет ли замена «установки необходимости» на «установку желания» к ощущению свободы или к облегчению, изменилась ли актуальность установки «должны мне» или же она потеряла свою остроту, повысилась ли ответственность за собственные мысли, чувства, действия.

Второй этап работы с интроектом «Жертва» связан с включением механизма аккомодации, что достигается путем создания для пациентов условий, побуждающих их к перестройке самих сценариев, их прилаживания к новой для них в личностном плане ситуации. В данном случае можно применять множество техник, однако их должна объединять одна общая черта, основа которой – переход в психологическом плане на противоположный полюс.

Так, одной из процедур, отвечающей требованию смены полярностей, может выступать упражнение «Кто я?» на разотождествление (дезидентификацию). Его проведение необходимо, чтобы активизировать осознание пациентами ролевой структуры. Одновременно требуется определить, входит ли в нее роль «Жертва» и насколько она актуальна (для этого целесообразно использовать процедуру ранжирования ролей по степени их значимости для субъекта).

Разотождествление следует проводить по направлению от частных ролей (работник, член общества) к ролям, наполненным экзистенциальным смыслом (человек, субъект), и далее по направлению к ощущению своей самости, своего собственного истинного «Я». Процедура разотождествления может выглядеть следующим образом.

«Сядьте удобно, выпрямив спину. Закройте глаза. Сделайте несколько глубоких вдохов. Затем повторяйте вслух или про себя:

Я — военный. Как военный, я могу быть... Как военный, я должен выполнять...и т.д. Но я не только военный. Я еще и отец. Как отец, я могу ... Но выполняемая мной роль отца — это не Я.

Я — жертва. Как жертва боевых действий, я испытываю... Но жертва — это только роль. Моя роль жертвы — это не Я. У меня есть эмоции, но Я— это не мои эмоции. У меня есть интеллект, но Я — это не мой интеллект. Я — центр чистого самосознания. Я — центр воли. Я — это постоянное и неизменное Я».

Это упражнение можно выполнять по несколько раз. Постепенно оно становится упражнением на самоотождествление. Как показывает практика, обучаясь не отождествляться со своими ролями, эмоциями, интеллектом, пациент тем самым приобретает ощущение своего собственного «Я», которому чуждо быть зависимым от других, от особенностей социальных, экономических и экологических условий жизни.

В гештальт-терапии применяются многие психодраматические техники. Так, отождествление пациентом самого себя с чувством или эмоцией, которые он испытывает, может быть применимо при таком проявлении ПТСР, как чувство «вины выжившего», которое в отечественной психотерапевтической практике отражено в описании динамики постстрессовой реабилитации выживших членов экипажа после аварии па подлодке «Комсомолец». У участника боевых действий это может проявляться чувством вины за то, что он остался в живых, а его друзья погибли. В данном случае можно предложить пациенту побыть своей виной и поговорить от ее имени. Таким образом, пациент может осознать, что полезного дает ему ощущение вины, и найти более приемлемый способ получения этого.

Здесь может быть задействована и классическая техника «двух стульев», которая также является психодраматическим методом. Она заключается в проигрывании пациентом одним или при помощи терапевта незаконченных ситуаций, волнующих пациента. Пересаживаясь с одного стула на другой и попеременно идентифицируя себя с людьми, участвовавшими в той травмирующей ситуации, пациент может завершить ее, попросив прощения у погибших и выразив им свои чувства. Эта техника может быть применима и без пересадки пациента на разные стулья, а при простом представлении значимого лица рядом и высказывании ему своих чувств. Данная техника помогает пациенту прожить и завершить травмирующее его незаконченное действие.

Одним из основных симптомов ПТСР являются кошмарные сновидения, повторяющиеся воспоминания о психотравмирующих ситуациях. Хотя большинство авторов придерживается мнения, что ночные кошмары о боевых травмах не несут глубинного личностного смысла, по данным последних зарубежных работ, можно все же говорить о том, что кошмарные сновидения являются выражением какого-то скрытого конфликта. В данном случае возможна работа с этими сновидениями в рамках гештальт-терапии. Различные элементы сна рассматриваются как проекция отдельных частей личности человека, видящего сон. Сон рассматривается как экзистенциальное послание, с которым спящий обращается к самому себе. Для этого пациенту предлагается последовательно идентифицировать себя с разными элементами сна таким образом, чтобы присвоить обратно свои проекции. Важно воспроизвести сон со всех точек зрения, т.е. побывать в роли каждого персонажа сна, включая и неодушевленные предметы. Пациент должен прожить, осознать и интегрировать отвергаемые им части личности.

Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах, характерных для ПТСР:

• психосоматические расстройства;

• фобии и страхи;

• невротические расстройства;

• сексуальные расстройства психогенного характера;

•депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары);

• дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность).

Интегративная трансперсональная психотерапия

Интегративная трансперсональная психотерапия (ИТП) – направление групповой психотерапии, в основе которого лежит интеграция элементов дыхательных техник (холотропной терапии, ребефинга, вайвэйшн), телесно-ориентированной терапии, арттерапии и психосинтеза, которые взаимодополняют и потенцируют друг друга, что позволяет вести работу на глубинном уровне, «обойти» механизмы психологической защиты и добиться отреагирования на телесном и эмоциональном уровне, не выводя в сознание психотравмирующую ситуацию.

При лечении ПТСР психотерапевтический эффект достижим лишь после освобождения связанной психической энергии, которая используется на вытеснение, подавление воспоминаний о травмирующей ситуации, т.е. на формирование механизмов психологической защиты и на адаптацию индивида к новому, часто болезненному состоянию. Из этого следует, что основными методами в данной ситуации являются катарсические методы – методы, способствующие эмоциональному и физическому отреагированию вытесненных эмоций и переживаний. Поэтому наиболее быстрого эффекта при терапии ПТСР можно достигнуть, используя интегративную трансперсональную психотерапию, на лечебных сеансах которой пациент открывает и переживает глубинные травмы, конфликты и проблемы, вытесненные в бессознательное и послужившие причиной патологического состояния, освобождается от них. В процессе данной психотерапии изменяется жизненная позиция пациента в отношении конкретных переживаний.

ИТП также хорошо предваряет любые вербальные методы психотерапевтической работы, которые на каком-то этапе терапии начинают встречать сопротивление пациента, когда последний «держится» за свои защитные механизмы (например, уход в болезнь); практически это может выражаться в агрессии к доводам врача или активном нежелании бороться за свое здоровье, брать на себя ответственность за свое состояние, принимать решения. Включение ИТП позволяет преодолеть указанные барьеры.

Данный метод предполагает возможность отреагирования, освобождения связанной психической энергии в измененных состояниях сознания (ИСС). Вхождение в измененные состояния сознания осуществляется за счет наведения транса определенной направленности (содержания), интенсивного дыхания (различной структуры), побуждающей музыки и определенного комплекса телесно-ориентированных техник.

Вместе с тем, работа в ИСС является лишь предварительным этапом, в процессе которого разрушаются патологические защитные механизмы и формируется почва для дальнейшей психотерапевтической работы. Введение в ИСС используется как катализатор для мобилизации внутренней энергии исцеления, как ключ для доступа в глубины бессознательного. Во время данной работы бессознательное индивида выбирает именно то переживание, которое является наиболее значимым в этот момент для личности и способно вывести его в сознание. Чаще это происходит в символической форме или в виде фантазий, иногда лишь на телесном и эмоциональном уровне, т.е. организм избегает повторной травмы. И лишь после изменения отношения к ситуации происходит процесс осознания происходившего.

Посттравматическое стрессовое расстройство многообразно по своим проявлениям, но на отдаленном этапе (через 6 месяцев после травмирующих событий и позже) оно чаще характеризуется астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, астено-невротическими, астено-ипохондрическими расстройствами, которые, с психологической точки зрения, формируются за счет траты психической энергии на вытеснение, которое требует колоссальных усилий. Сужается поле осознавания, исчезает возможность выбора (т.е. человек не может изменить отношение к ситуации).

В работе с ПТСР психотропные препараты целесообразно использовать лишь в качестве «фармакологического зонтика», для снятия остроты состояния с целью последующей психотерапевтической коррекции.

Мы считаем, что для любых психотравмирующих ситуаций основной формой лечения является психотерапия, остальные методы будут лишь дополнительными и комплексными.

Смысл ИТП при лечении ПТСР заключается в отреагировании травмирующей ситуации и освобождении связанной энергии. При отреагировании данная энергия освобождается, за счет чего уходят симптомы астении, и происходит трансформация негативного опыта в позитивный. Далее начинают формироваться новые поведенческие паттерны, изменение отношения к ситуации.

Техника проведения занятий

Помещение. ИТП лучше проводить в спортивном зале или зале ЛФК с деревянным полом и ковровым покрытием. Помещение должно быть хорошо проветриваемым. Желательно иметь маты типа спортивных и одеяла.

Звуковое сопровождение должно быть высокого качества. Лучший способ – пользоваться хорошей аппаратурой: проигрывателем компакт-дисков или записями, сделанными с компакт-дисков. Необходима также фонотека музыкальных программ; обычно ее подбирает и комплектует сам психотерапевт в зависимости от целей и задач, а также от особенностей контингента больных.

Лучшей формулой подбора музыки является схема, предложенная Кристиной Гроф, согласно которой вначале звучит легкая, жизнерадостная, побуждающая музыка, поддерживающая ритм вдоха и выдоха, обеспечивающая начало дыхательного процесса. Затем включается более мощный, чем вначале, ритм, который переходит в барабаны или этническую ритмичную музыку, которая и предполагает своей задачей введение в измененные состояния сознания, продолжительное ритмичное дыхание и мощный эмоциональный ответ. Далее следует драматическая музыка. Этот тип музыки начинается в то время, когда пациенты уже находятся в глубоком ИСС, и ритмическая активность сменяется более драматической выразительностью. Это мощные произведения, вызывающие эмоции, силу, борьбу и кульминацию, что способствует более полному эмоциональному отреагированию. После максимума активности включается сердечная музыка, которая обладает полнотой чувств, сердечностью. Она поддерживает эмоциональные переживания и помогает продолжению работы для тех, кто ощущает неполноту отреагирования. Далее идут спокойные, созерцательные мелодии, которые могут служить основой (до конца сеанса) для продолжения работы. Они звучат с того момента, когда большинство драматических проявлений закончено, и до тех пор, пока все участники не завершат сессию. В течение этого периода может проходить работа с телом для интеграции незавершенного материала.

Существуют особые требования к музыкальным программам: следует избегать песен на родном языке с понятными словами, чтобы на переживания участников не влиял смысл слов. Следует избегать произведений, имеющих паузы, неровную громкость или ритм, а также хриплой и тяжелой музыки. На каждом сеансе музыка должна быть новой, она не должна быть знакомой, известной, что может явиться аудиальным якорем и привести к нежелательным в работе ассоциациям.

Показания к применению ИТП

Можно выделить ряд расстройств, возникающих при ПТСР, при лечении которых ИТП окажется эффективной:

• Невротические расстройства (особенно хронически протекающие, терапевтически резистентные).
• Состояния тревоги, в том числе и с паническими атаками, тревожно-фобические расстройства, нарушения сна. Различные формы депрессий непсихотического уровня. Астенические, ипохондрические, фобические расстройства. Личностная дезадаптация в рамках психопатических отклонений.
• Психосоматическая и нейровегетативная симптоматика. Пациенты с хроническим течением расстройств пограничного круга, которые терапевтически резистентны к различным видам лекарственного лечения, с аллергическими или парадоксальными реакциями на медикаменты.

<...>

Семейная терапия

Значительная распространенность разводов, супружеских конфликтов, семейных дисгармоний, злоупотребления алкоголем ветеранами войны в Афганистане, непонимания женами их состояний обусловливают необходимость проведения психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Целью психотерапии является гармонизация семейных отношений, улучшение взаимопонимания в семье, ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций друг к другу. Задачи групповой семейной психотерапии:

• ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности;
• установление адекватного отношения жены к проблемам мужа, связанным со службой в ОВД;
• ослабление невротизации жены;
• укрепление установки на здоровый образ жизни.

Основным методом является групповая психотерапевтическая дискуссия, соответствующая ориентации группы. Метод основан на использовании в лечебных целях групповой динамики, которая возникает в результате взаимоотношений и взаимодействия членов группы между собой и членов группы с психотерапевтом или психологом. Очень важно применять вспомогательные методы групповой психотерапии: психогимнастику, музыкотерапию.

Психотерапия строится в системе трехкомпонентной структуры межличностного взаимодействия: когнитивного (информационного), аффективного (эмоционального), конлотивного (поведенческого) и реализуется в трех плоскостях личности: интроиндивидуальной, интериндивидуалыюй и метаиндивидуальной. Таким образом, проводится коррекция характерологических особенностей супругов, коррекция их межличностных отношений и нормализация процесса персонализации.

Терапия семьи включает этап оценки и четыре этапа коррекции.

<...>