Глава 11. Этические проблемы постановки диагноза

Меня выгнали из школы в восьмом классе за то, что я избил учителя. Социальный работник тогда сказал: "Он потерпевший. Отправьте его в летний лагерь". Б семнадцать лет меня посадили за изнасилование. Психиатр сказал: "Он психопат. Отправьте его в тюрьму". Это поломало мне жизнь. Они думали, что я нравственно деградировал, и я подтвердил это.

Осужденный серийный насильник, совершивший первое преступление на сексуальной почве в одиннадцать лет

В предыдущих главах  я утверждал, что точная диагностика психопатии очень важна, если мы собираемся расширить наши знания об этом разрушительном для общества расстройстве. Но эта точность нужна еще и вот почему: чтобы разработать для психопатии эффективные терапевтические программы, мы должны уметь распознавать ее.

Учитывая, что уровень преступности и количество заключенных начинают выходить из?под контроля, что в психиатрических лечебницах не хватает мест и что в подростковой среде все больше распространяются насильственные преступления, наркомания, нежелательная беременность и самоубийства, у меня не остается сомнений в том, что служащие здравоохранительной и социальной сфер обязаны обладать знаниями о психопатии и руководствоваться ими при принятии решений. Правильное применение диагностических средств наверняка поможет найти ответ на вопрос, как и почему наше общество оказалось в таком бедственном положении. С другой стороны, ошибка в диагнозе способна поломать жизнь невинному человеку. Именно поэтому Контрольный перечень признаков психопатии так ценен. Он не только служит надежным и эффективным диагностическим инструментом для специалистов, но и дает другим — в том числе и представителям правоохранительных и судебных органов — представление о том, что такое психопатия. В отличие от субъективных заявлений вроде "По моему профессиональному мнению, этот человек — психопат" в этом перечне содержатся все основания для постановки такого диагноза.

На недавно прошедшей профессиональной конференции один пенитенциарный психолог рассказал мне, что в исправительных учреждениях его штата Контрольный перечень признаков психопатии используется как профилактическое средство против ошибочных решений комиссии по условно–досрочному освобождению. "Он помогает нам при составлении рекомендации для членов комиссии, — рассказал он. — Мы сообщаем им, является ли преступник психопатом, и объясняем смысл диагноза. Как комиссия будет использовать эту информацию, решать ей. Если заключенный — психопат, а они отпускают его на свободу и он совершает убийство, мы умываем руки, и вся ответственность ложится на комиссию. Если же он не психопат, но все равно достаточно опасный преступник, вина за совершенное им убийство, опять же, не ложится на нас. Комиссия по условно–досрочному освобождению тоже остается чистой. Мы делаем все, что можем. Но в любом условно–досрочном освобождении есть доля риска".

Психолог также заметил, что через некоторое время семьи, пострадавшие от условно–досрочно освобожденных заключенных, начнут подавать в суд на власти штата за то, что они допустили выход на волю "убийцы–психопата, которому не смогли поставить диагноз". По его словам, Контрольный перечень признаков психопатии мог бы стать отличной страховкой от таких исков.

 

ОШИБКА КОМИССИИ ПО ДОСРОЧНОМУ ОСВОБОЖДЕНИЮ

Общественность часто озадачивают случаи, когда преступник с длинным послужным списком добивается необыкновенно раннего условно–досрочного освобождения. Причины бывают разными, но в большинстве случаев основанием для освобождения становится убежденность членов комиссии в том, что преступник не представляет особой опасности для общества. Часто их решения оправданы, но иногда они совершают необъяснимые трагические ошибки. В качестве примера возьмем случай Карла Уэйна Баншена, который стал темой выпуска телепередачи A Current Affair от 7 мая 1991 года. В 1990 году, через пятнадцать месяцев после того, как он был приговорен к пятнадцати годам лишения свободы за сексуальное нападение, его выпустили из техасской тюрьмы. Шесть недель спустя он застрелил полицейского, который остановил его, чтобы проверить водительские права.

Почему этого мужчину выпустили на свободу так быстро после того, как он начал отбывать наказание за насильственное преступление? В конце концов, это было далеко не первое его преступление. Его послужной список открыт с 1961 года, и он неоднократно нарушал условия досрочного освобождения, которого легко добивался. В 1984 году он был приговорен к двум одновременно текущим срокам по десять лет, но уже в 1986 году получил свое седьмое условно–досрочное освобождение. На вопрос: "Как вы можете говорить, что человек с таким послужным списком не представляет угрозы для общества? Ведь очевидно, что это рецидивист" — председатель комиссии ответил: "Это решать суду". Он также добавил, что комиссия не несет ответственности за смерть полицейского: "Мы виноваты не больше, чем та женщина, которая его [Баншена] родила".

Девушка Баншена рассказала о нем следующее: "Он образован, беззаботен и непоколебим, и у него потрясающее чувство юмора. Он — настоящий джентльмен". Вряд ли с этим описанием согласятся родственники погибшего полицейского и жертва его сексуального нападения. Телеведущий Дэвид Ли Миллер сказал так: "Любовь может быть слепа, но есть ли оправдание той комиссии, которая не смогла разглядеть преступной сущности Карла Уэйна Баншена?"

Является ли Баншен психопатом? Вероятно, да. Если бы администрация тюрьмы настояла на том, чтобы заключенный прошел диагностические процедуры на выявление психопатии, и если бы комиссия по условно–досрочному освобождению была настолько мудра, чтобы соотнести конечный диагноз преступника и его послужной список, вряд ли Баншен вышел бы на свободу досрочно. В конце концов, не нужно быть гением, чтобы предположить, что Карл Баншен не мог стать добропорядочным гражданином за пятнадцать месяцев.

Огорчает то, что в комиссии по условно–досрочному освобождению нередко набирают людей, которые не понимают причин преступного поведения и не осознают значения психопатии в предсказании рецидивных и насильственных преступлений. Более того, у членов комиссии часто не хватает времени на то, чтобы разобраться в деле. Медицинские записи психологов и психиатров они используют без особой охоты, потому что не всегда их понимают. Просматривая некоторые свои записи, я вижу, почему многие комиссии не руководствуются ими при принятии трудных решений о досрочном освобождении. В одних не хватает конкретики, другие пугают обилием профессионального жаргона, в третьих указываются диагнозы, которые не могут предсказать рецидив, поскольку нет достаточных эмпирических подтверждений.

 

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАГНОЗА

Наличие диагноза, который может предсказать поведение преступника, полезно и для системы правосудия. Успех Контрольного перечня признаков психопатии в предупреждении рецидива и насильственных преступлений доказывает это. Однако нужно осознавать и те опасные последствия, которые могут быть вызваны неточным диагнозом. Исправительная система устроена так, что одна запись тюремного психолога или чиновника, ведающего приемом заключенных, может сделать из человека воплощение Каина. Возьмем такой случай: молодой заключенный, осужденный за серию грабежей, получил право добиваться условно–досрочного освобождения. Загруженный работой низкооплачиваемый тюремный психолог проводит с ним короткую беседу и бегло просматривает его личное дело, где видит заметку психиатра, который несколькими годами ранее назвал этого преступника "антисоциальной личностью". В отчете психолог указывает, что, по его профессиональному мнению, заключенный — психопат, следовательно, его не стоит освобождать досрочно. Комиссия, руководствуясь своими знаниями о психопатии и обеспокоенная ростом преступности, отклоняет просьбу заключенного. Это ввергает его в депрессию, и через несколько дней он лишает себя жизни. На следствии злополучный психолог утверждает, что поставил диагноз на основании данных личного дела и пятнадцатиминутного интервью.

Как бы там ни было, точный диагноз нужен при классификации преступников, распределении трудовых обязанностей, принятии решений о методах терапии и интервенции, рассмотрении ходатайства о досрочном освобождении и подготовке тюремного персонала к ежедневному общению с заключенными. Диагноз "психопатия" может предотвратить и перевод заключенного из тюрьмы в психиатрическую лечебницу, где психопат способен оказать разрушительное влияние на остальных пациентов. Если же такой заключенный уже попал в больницу, диагноз поможет установить, какая ему нужна охрана. Недавно один пациент убил служащего самой крупной клиники для душевнобольных заключенных в Северной Америке. \1\ На общем собрании администрации и персонала клиники было принято решение о введении нового правила: пациент с высокими баллами по Контрольному перечню признаков психопатии и историей насильственных преступлений должен пройти специальную проверку, от результатов которой будет зависеть, ослабят ли надзор за этим заключенным в стенах клиники. Эта проверка помогает персоналу найти равновесие между необходимостью свести к минимуму насилие и правом каждого пациента на соответствующее лечение.

Большинство судебных органов во всем мире признают психопатов психически вменяемыми. Однако недавно в Австралии произошел такой случай: власти решили, что единственным способом не выпустить Гарри Дэйвида, "агрессивного психопата", на свободу было признание его и ему подобных душевнобольными путем внесения изменений в законодательство. Изучив послужной список правонарушений Дэйвида, судья Верховного Суда, который вел это дело, сказал буквально следующее: "Человек с таким прошлым должен страдать душевным расстройством, и если психиатры этого не понимают, тогда они, должно быть, тоже сошли с ума". Несмотря на возмущение психиатрического сообщества, Дэйвид был признан душевнобольным и отправлен в психиатрическую клинику строгого режима

Neville Parker. The Garry David case. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 25,1991, 371–374

 

ДИАГНОСТИКА НА РАССТОЯНИИ

Однажды мне позвонили с телеканала CBS и попросили, чтобы я прокомментировал возможную связь между психопатией и личностью президента Ирака Саддама Хуссейна. Война в Персидском заливе была в самом разгаре, и внимание всего народа США было приковано к военным действиям и связанным с ними политикам. Все хотели предугадать следующий ход Хуссейна, и компания CBS, вероятно, решила остудить общенациональную лихорадку "мнением эксперта".

Я отклонил приглашение. Диагностика на расстоянии, даже если ее проводят опытные клиницисты, может с легкостью превратиться в пародию. Ее детищем может стать красивый домысел, подкрепляемый не столько фактами, сколько авторитетом эксперта.

В случае с Саддамом Хуссейном риск был особенно велик, потому что, как мы все увидели с первых дней военных действий, "первой жертвой войны становится правда". Диагностика Хуссейна требовала не только детального изучения биографических сведений, которых явно не хватало, но и глубокого знания различий в культурной, религиозной и других сферах жизни иракского и американского народов.

Дэниел Гоулмэн в своей статье ссылался на высказывания д–ра Джеррольда Поста, профессора психиатрии и политологии из Университета Джорджа Вашингтона (статья Experts Differ on Dissecting Leaders' Psyches from Afar, New York Times, January 19, 1991, p. C1 ff). В обращении к Сенату д–р Пост заявил, что президент Ирака страдает "злокачественным нарциссизмом", тяжелым расстройством личности, которое превратило его в претенциозного и безжалостного параноика". Свою лепту пытались внести даже профаны. Тринадцатого февраля 1991 года в эфире телеканала CNN член палаты представителей Роберт Дорнан назвал Хуссейна "социопсихопатом".

В этой же статье Гоулмэн написал, что психологические портреты общественных деятелей, основанные на фрейдистских теориях, очень интересовали правительство США, но специалисты расходились во мнении относительно их правдоподобности. В частности, в случае с Хуссейном "критики замечают, что другие трактовки также внушают доверие и что диагноз [Поста] основан на слабой доказательной базе".

Тем не менее Пост использовал свой диагноз не только для описания личности Хуссейна, но и для прогнозирования его будущих действий. За несколько дней до 15 января, крайнего срока, который Дж. Буш старший дал Хуссейну для ухода из Кувейта, он заявил, что "мистер Хуссейн, наверное, уйдет от столкновения в последнюю минуту".

Факты доказали обратное: Хуссейн остался. Тогда Пост заметил, что пророческая сила клинических диагнозов не безгранична: "Это образцы и тенденции. Мы можем с уверенностью сказать, почему тот или иной человек поступил именно так, а не иначе в той или иной ситуации, но невозможно составить точный прогноз, исходя только из личности человека".

Затем эта история приняла еще более интересный оборот. Седьмого февраля 1991 года, выступая в программе новостей телеканала Canadian Broadcasting Corporation, один житель Ирака сказал: "Буш хочет уничтожить арабов. Он психопат".

Одна женщина, увидев в газете статью о моей работе, как?то позвонила мне и сказала: "Из статьи выходит, что мой сын — психопат". Затем она спросила, не смог бы я проверить ее сына, отбывающего трехлетний срок за воровство, на предмет психопатии. Я объяснил ей, что не смогу этого сделать и что такой диагноз сведет возможность его досрочного освобождения к минимуму. "В этом?то и дело, — воскликнула она. — Я не хочу, чтобы он выходил! Он всегда был нашей самой большой проблемой. В семь лет он пытался растлить свою младшую сестру. Когда ему было девять, полицейские так часто бывали в нашем доме, что я уже хотела брать с них арендную плату. Сейчас он сидит в тюрьме за то, что украл деньги на фирме отца".

 

ВОЙДИТЕ, ДОКТОР СМЕРТЬ

Разрушающий потенциал диагностических ярлыков можно проиллюстрировать на примере "профессиональной" деятельности психиатра из Техаса Джеймса

Григсона, который в литературе получил прозвище "Доктор Смерть". В Техасе преступников, совершивших убийство при отягчающих обстоятельствах, приговаривают либо к пожизненному заключению, либо к смерти. Вслед за признанием вины проводится отдельное судебное слушание, после которого жюри присяжных выносит окончательный приговор. Чтобы принять решение в пользу смертной казни, члены жюри должны прийти к консенсусу по трем "специальным вопросам":

• "осознанно" ли совершено убийство;

• существует ли "вероятность того, что подсудимый совершит насильственное преступление" в будущем;

• было ли преступление в значительной степени обусловлено обстоятельствами.

• Больше всего трудностей вызывает Специальный вопрос №2 (о потенциальной опасности для окружающих). Рон Розенбаум в своей статье о Григсоне \2\ написал следующее.

Вот здесь и появляется Доктор. Он занимает свое место, выслушивает сведения об убийстве и убийце и затем, не обследовав подсудимого и даже не взглянув на него во время заседания, говорит присяжным, что, с точки зрения медицины, он может заверить их, что подсудимый представляет потенциальную опасность для общества, как определено в Специальном вопросе №2. Вот и все.

Автор рассказал о душераздирающих поездках с Григсоном, когда тот в течение двух дней свидетельствовал в трех делах, где на кону стояли жизни подсудимых. На основании его заверений присяжные вынесли смертный приговор во всех трех случаях. Все это не может не вызвать беспокойства у любого добросовестного ученого или врача. Здесь мы видим замену подробного изучения подсудимого тем, что юристы называют "гипотезой". Прокурор, исходя из послужного списка и других фактов из жизни преступника, рисует детальную гипотетическую картину его поведения. Затем, основываясь на этом описании, он спрашивает врача: "Можете ли вы сказать с определенной степенью медицинской вероятности, что подсудимый… совершит насильственные преступления, представляющие угрозу для общества?"

На счету Доктора Смерть случай, когда подсудимого Аарона Ли Фуллера обвиняли в том, что он с целью ограбления забил до смерти пожилую женщину и потом изнасиловал ее труп. Розенбаум цитировал ответ Григсона на вопрос, сможет ли гипотетический убийца вроде Фуллера совершить новое убийство.

"Что вы скажете, сэр?"

"Нет никаких сомнений в том, что описанная вами личность, совершившая несколько насильственных преступлений подряд, причем каждое последующее было более тяжким, чем предыдущее, обязательно прибегнет к насилию и в будущем. Он представляет серьезную опасность для окружающих".

"Хотите ли вы сказать, что он представляет угрозу для всех окружающих, даже для заключенных?"

"Именно это я и хочу сказать, сэр. В тюрьме он будет вести себя так же, как вел бы себя на свободе".

И дело было решено. Этих якобы медицинских и научных заявлений присяжным было достаточно, чтобы вынести решение, что Аарона Ли Фуллера опасно оставлять в живых и что, не дав возможности искупить вину, его нужно приговорить к смертной казни.

Отзываясь о гипотетическом убийце, Григсон назвал подсудимого "жестоким социопатом". Как вы уже знаете, этот термин является синонимом психопатии.

В статье, посвященной прогнозированию потенциальной опасности преступника для общества \3\, Чарльз Юинг заметил, что один только Григсон свидетельствовал в более чем семидесяти слушаниях, шестьдесят девять из которых закончились вынесением смертного приговора.

Он написал, что случай Григсона "не уникален" и что присяжные выносят свои решения на основании заявлений подобных горе–экспертов по всей стране.

Верховный Суд США разрешил таким психиатрам, как Григсон, давать экспертную оценку с тем условием, что заявление специалиста должно рассматриваться только как его личное мнение. Состязательная природа судебной системы позволяет поставить под сомнение любое мнение. Однако слова некоторых экспертов звучат настолько убедительно, что кажутся неоспоримыми. Розенбаум писал, что Григсон, один из самых ярких свидетелей–экспертов, обладал харизмой, которая сметала все препятствия на пути и позволяла ему убеждать присяжных в истинности своего мнения.

Подход Григсона к даче свидетельских показаний в роли эксперта по меньшей мере необычен. По стандартам любой психологической или психиатрической ассоциации, постановка диагноза требует тщательного изучения и обследования потенциально опасного человека и при этом строгого соблюдения общепринятых диагностических критериев.

Судебный психиатр из одного южного штата недавно рассказал мне, что ему удалось убедить суд в том, что его клиент, которому он поставил диагноз "психопат", не мог отвечать за совершенное им убийство, поскольку "результаты вашего исследования показывают, что у психопатов наблюдается нарушение мозговой деятельности органической природы". Вскоре я понял, что он ссылался на недавно опубликованную работу по нейропсихологии, в которой мы вообще?то писали, что данные стандартизированных тестов показывают, что у психопатов нет нарушения мозговой деятельности органической природы. Его доводы в суде основывались на ошибочном понимании нашей работы.

Ошибка психиатра спасла жизнь его клиенту: последнего не приговорили к смертной казни.

На мой взгляд, диагностические процедуры и поверхностные заключения Григсона не только вызывают возражения у врачей и ученых, но и отражают его ставшую чертой личности веру в свою непогрешимость. Даже в идеальных условиях, имея доступ к самым последним данным и используя самые точные критерии диагностики, психиатр может поставить ошибочный диагноз. Если же от диагноза зависит не только проводимая терапия, но и жизнь человека, мы обязательно должны учитывать эту возможную погрешность. Мы должны также отдавать себе отчет в том, что даже самый достоверный диагноз (что уже само по себе невероятно) не позволяет с уверенностью говорить о возможных рецидивах насилия. Это обусловлено хотя бы тем, что переменные, составляющие диагноз, затрагивают только часть личностных, социальных и средовых факторов, определяющих склонность к антисоциальному поведению. Тем не менее имеется достаточно доказательств того, что диагностика психопатии на основе Контрольного перечня признаков психопатии существенно уменьшает риск, связанный с судебными решениями. При правильном использовании он помогает провести черту между теми преступниками, которые не таят в себе особой угрозы для общества, и теми, которые представляют для окружающих большую опасность.

 

ЛЮБОЙ ИНСТРУМЕНТ ХОРОШ ТОЛЬКО В ОПЫТНЫХ РУКАХ

Контрольный перечень признаков психопатии является достаточно надежным инструментом диагностики и прогнозирования, и многие врачи быстро взяли его на вооружение. Однако обладать каким?либо инструментом и правильно его использовать — "две большие разницы". Следующий пример ярко демонстрирует пагубные последствия неправильного применения Перечня.

Д–р Дж., судебный психиатр и хорошо известный свидетель–эксперт обвинения, заявил на слушании, что, по его мнению, осужденный и ранее неоднократно судимый за насильственные правонарушения преступник представляет серьезную опасность для общества. Это мнение было подкреплено послужным списком подсудимого и уверенностью д–ра Дж. в том, что обвиняемый — психопат (он руководствовался Контрольным перечнем) и поэтому в принципе не может исправиться. Заключение д–ра Дж. было важным звеном в попытке стороны обвинения изобразить подсудимого опасным преступником и осудить его к пожизненному тюремному заключению.

Интересы обвиняемого защищал младший сотрудник одной престижной адвокатской конторы. Положение его было явно незавидным, поскольку он вынужден был противостоять внушительному авторитету д–ра Дж. Так случилось, что адвокат был знаком с моим бывшим студентом, который обратил мое внимание на это дело и показал мне копию заключения, представленного д–ром Дж. в суде. У меня возникло несколько замечаний к заключению, и адвокат спросил меня, возможно ли проведение независимого повторного обследования подсудимого. Двое моих опытных помощников выполнили это задание, и каждый из них пришел к выводу, что подсудимый не был психопатом.

Я объяснил адвокату, а затем и присяжным, правила применения и начисления баллов по Контрольному перечню признаков психопатии. Адвокат решил проверить, как сам д–р Дж. использует этот диагностический инструментарий, и вскоре выяснил, что психиатр не выполнял некоторые весьма конкретные предписания. Наоборот, Перечень был для него своего рода каркасом для формирования собственного профессионального мнения и заменой доступной тогда научной литературы. (Такое случается нередко. Многие врачи относятся к строгим диагностическим критериям только как к общим указаниям.) Судья признал диагноз д–ра Дж. ошибочным и отклонил прошение стороны обвинения о назначении пожизненного срока заключения.

Причин у затронутой в этой главе проблемы всего две. Это незнание необходимых диагностических процедур и неправильное их применение. Диагноз "психопатия" — это ярлык, от которого очень трудно избавиться. Ошибочные прогнозы, основанные на неверных диагнозах, могут привести не только к путанице, но и к огромной беде. Чтобы избежать ее, нужно умело применять надежные и научно обоснованные диагностические средства. Другого не дано.

---