Психологическая библиотека

ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ПРИКЛАДНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ
РАЗДЕЛ X. СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИКЛАДНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ

Глава 29. ПРАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ

§ 4. Прикладная социальная психология в здравоохранении

Роль социально-психологических аспектов в работе врача осознавалась еще на заре развития медицины. Со времен расцвета персидской медицины (XI-XII вв. до н.э.) сохранилось описание эталонных качеств личности врача. По указаниям персов, врач должен не только глубоко изучать медицину, но и вырабатывать в себе умение «выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить, добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на протяжении всей встречи внимательным, сердечно и дружественно настроенным».

Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: исцелители святостью, исцелители законом, исцелители ножом. Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание в широком смысле слова, тонкое, мудрое, разумное использование в этом процессе высших душевных качеств врача.

Реальные социально-психологические исследования медицинской практики и здравоохранения берут свое начало в трудах ученых первой половины нашего столетия. Наиболее ярко они представлены в психосоматической медицине (теория символического языка органов; теория специфического эмоционального конфликта; теория профиля личности), а также в психотерапии. В современной медицине существуют четыре модели психотерапии, обусловленные разнообразными социокультурными факторами: психотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель); психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения (психологическая модель); психотерапия как метод манипулирования, служащий целям общественного контроля (социологическая модель); психотерапия как комплекс явлений, происходящих между людьми (философская модель).

В настоящее время наиболее актуальными представляются два основных направления:

- социально-психологические стороны лечебного процесса;

- социально-психологические стороны организации здравоохранения. Социально-психологический подход к анализу лечебного процесса включает в первую очередь изучение личности больного. Эта проблематика наиболее широко представлена в отечественной и зарубежной социально-психологической литературе (А. А. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, В. А. Ташлыков, В. В. Николаева) [13, 22, 31,

35]. Так, достаточно интересный подход к изучению субъективной стороны заболевания предложен в работе З. Липовски. Он предлагает свою типологию «психосоциальных реакций на болезнь», которая содержит три компонента:

1. Реакция на информацию о заболевании («значение» болезни). Разное «значение» болезни может быть источником следующих реакций:

а)  болезнь-угроза или вызов, типы реакции - противодействие, тревога, уход;

б) болезнь-утрата, типы реакции - депрессия, ипохондрия, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, типы реакции - безразличие, жизнерадостность, враждебность к врачу;

г) болезнь-наказание, типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

2. Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию когнитивного и поведенческого компонентов. Когнитивный стиль характеризуется преуменьшением личностной значимости болезни либо пристальным вниманием ко всем ее проявлениям. Поведенческий стиль имеет три разновидности: борьба, капитуляция и попытка «ухода».

Большинство авторов, изучая субъективную сторону заболевания (внутреннюю картину болезни), определяют ее как сложное структурное образование, включающее четыре уровня психического отражения (В. В. Николаева). Первый уровень - чувственный. Второй уровень - эмоциональный - связан с различными уровнями реагирования на отдельные симптомы и заболевание в целом. Третий уровень - интеллектуальный - связан с представлениями больного о своем заболевании, его причинах и последствиях. Четвертый уровень - мотивационный - связан с изменениями поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения.

Наиболее популярная отечественная методика изучения отношения к болезни ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института) [10] относит каждого из пациентов к одному из тринадцати типов: гармоничному, тревожному, ипохондрическому, меланхолическому, апатическому, неврастеническому, обессивно-фобическому, сенситивному, эгоцентрическому, паранояльному, эйфорическому, анозогнозическому, эргопатическому. Метод определения типа отношения к болезни с помощью ЛОБИ имеет ряд преимуществ: нейтрализует субъективизм врача в беседе, направляет психическую активность больного на рефлексию собственного состояния, в условиях дефицита времени позволяет одновременно исследовать двух и более больных. Многие врачи, прошедшие обучение по применению ЛОБИ, используют этот метод как основу для проведения анамнестической беседы.

Другим важным направлением социально-психологического подхода к лечебному процессу является изучение процесса взаимодействия врача и больного. Приоритет в этой области принадлежит зарубежным социальным психологам и психотерапевтам. Так, Р. Лей выдвинул на первый план информационное общение врача и больного, успешность которого зависит от правильного понимания пациентом сообщаемых ему сведений. Исследования показали, что врачу нужно избегать методов «чрезмерного выпытывания», «допроса» больного. Настойчивость врача приводит к тактике «внушаемых ответов» пациента, при которой остаются невыясненными существенные для пациента области переживаний. Анализируя эмоциональный аспект беседы с пациентом, многие авторы указывают важность полного эмоционального принятия, «акцептации» больного. Релаксирующий стиль беседы особенно полезен для эмоционально напряженных пациентов, охваченных страхом и тревогой.

В практике зарубежного здравоохранения широкое распространение нашли группы Балинта как эффективная форма повышения коммуникативной и профессиональной компетентности врачей. Занятия проводятся в малых группах, каждый врач должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, на которых обсуждаются конкретные случаи взаимодействия с пациентом. В группе разрабатываются различные варианты понимания данной ситуации, анализ поведения врача и пациента.

Среди отечественных исследований можно отметить работы В. А. Ташлыкова, Л. П. Урванцева, Н. А. Магазаника, М. Э. Телешевской [19, 31, 32, 33]. Полученные В. А. Ташлыковым данные об особенностях восприятия в процессе лечения врачом и больным друг друга позволили выделить три основных типа эмоционально-ролевого взаимодействия: руководство, партнерство, руководство-партнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимущества в зависимости от лечебной мотивации и активности больного. В зависимости от степени конгруэнтности эмоционально-ролевого поведения врача и больного, а также взаимной оценки ими этого поведения были определены варианты контакта: конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный, неконгруэнтный. Исследования эталонов врача в представлении врачей и больных свидетельствуют о значительном расхождении эталонного образа, что, несомненно, сказывается на эффективности общения. По нашим данным (Н. В. Яковлева, Л. П. Урванцев), самыми значимыми характеристиками образа идеального врача у пациентов являются эмоционально-эмпатические; у врачей - саморегуляционные.

Рейтинг значимых характеристик в образе «идеального врача» (по 10-балльной системе)

Интересно изучение стереотипов «легкого» и «трудного» больного у врачей-терапевтов, представленных в работе Л. П.Урванцева.

Обобщенные характеристики стереотипов в восприятии у врачей-терапевтов

В ряде работ отечественных исследователей представлены специфические рекомендации для общения с больными разных нозологических групп. Так, например, при общении с больным инфарктом миокарда рекомендуется использовать директивный стиль, позже сотрудничество, при некоторых формах невротических расстройств -эмоционально-нейтральный тип взаимодействия. Наименее разработанными являются вопросы проведения групповой терапии. Наиболее продуктивны в данном направлении исследования социально-психологических аспектов групповой психотерапии.

Социально-психологические аспекты здравоохранения включают изучение учреждений здравоохранения как специфических управляемых систем. Наибольшее внимание уделяется исследованию стилей управления, групповой динамики в медицинских коллективах, конфликтам в ходе выполнения профессиональной деятельности.

Диагностика стилей управления в учреждениях здравоохранения свидетельствует о преобладании директивного и директивно-попустительствующего стилей на уровне главных врачей и их заместителей. На уровне заведующих отделением чаще присутствует коллегиальный стиль управления. Однако в целом при сравнении социально-психологических стилевых характеристик управления в здравоохранении и других сферах деятельности с высоким интеллектуальным компонентом (образование, наука, культура) отчетливо выявляется тенденция более авторитарного, директивного управления в медицинских коллективах.

Вопросы групповой динамики и конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях наиболее полно представлены в коллективной монографии немецких ученых под редакцией B. Dahme. Авторы предлагают свою классификацию конфликтов в больнице.

Классификация конфликтов в больнице (по В. Dahme)

Каждый из шести типов конфликтов имеет свои объективные и субъективные причины. Например, конфликты типа С и D обусловлены объективными обстоятельствами, возникающими при госпитализации:

В настоящее время опубликованы результаты ряда исследований, посвященных изучению отношения медицинского персонала к организационным нововведениям: территориальным медицинским объединениям, внедрению хозрасчетных отношений, бюджетно-страховой медицины (Р. Л. Цванг, В. З. Кучеренко, Н. В. Яковлева, О. Е. Коновалов) [40]. Анализируется социально-психологическая структура медицинского персонала по отношению к нововведениям. Описываются группы «оптимистов», «пессимистов», «болота», рассматриваются социально-психологические детерминанты инертного и активного поведения членов медицинских коллективов в условиях реорганизации управленческой структуры.

Довольно сложные социально-психологические проблемы возникают в связи с введением платной медицины и страхового медицинского полиса. С одной стороны, появляются привилегированные медицинские учреждения, которые могут оказать услуги на очень высоком уровне, с другой - больницы и поликлиники, которым не под силу элементарные услуги. Страховой медицинский полис не гарантирует во многих случаях получение медицинской помощи. Отсюда возникают изменения в личности пациента из числа малообеспеченных: появляются страх, неуверенность и т. п. С введением должности социального работника в системе здравоохранения возникла проблема его взаимодействия с врачом при оказании медико-социальной помощи, проведения реабилитационной работы, групповой психотерапии и т. д.

Подводя итоги, можно отметить, что деятельность социальных психологов в области здравоохранения в нашей стране только начинает разворачиваться. Внедрение социальной психологии в практику здравоохранения идет по двум основным направлениям. Во-первых, путем создания социально-психологических служб при областных больницах и профильных диспансерах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск); во-вторых, путем расширения должностных обязанностей психологов, работающих в системе здравоохранения. Психологические исследования постепенно перестают восприниматься как нечто уникальное, а психологи становятся равноправными коллегами врачей, оказывающими действенную помощь в их нелегком и благородном деле.