Глава 3. Основы клинической психологии

2. Расстройства личности и их классификация

В современной психиатрии выделяют следующие расстройства личности:

1. Параноидное расстройство

2. Шизоидное расстройство

3. Диссоциальное расстройство

4. Эмоционально неустойчивое расстройство

5. Истерическое расстройство

6. Ананкастное расстройство

7. Тревожное расстройство

8. Зависимое расстройство

9. Другие расстройства

Параноидное (параноическое) расстройство личности

а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;

Шизоидное расстройство личности

а) мало что доставляет удовольствие и вообще ничто;

б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;

в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;

и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диссоциальное расстройство личности

а) бессердечное равнодушие к чувствам других;

б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения.

Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо «поведенческим взрывам», они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.

Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип

Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип

Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

Истерическое расстройство личности

а) самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;

б) внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;

в) поверхностность и лабильность эмоциональности;

г) постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;

д) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

Ананкастное расстройство личности

а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;

г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

а) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.

Расстройство типа зависимой личности

а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга

Эта группа включает расстройства зрелой личности и поведения, которые развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями.

Такие хронические личностные изменения чаще являются результатом травмирующих переживаний, но могут быть последствием тяжелых, рецидивирующих или длительных психических расстройств.

Диагноз не может быть установлен, если личностное расстройство является вторичным по отношению к значительному повреждению или заболеванию мозга.

Стойкое изменение личности после переживания катастрофы

а) враждебное или недоверчивое отношение к миру;

б) социальная отгороженность;

в) ощущения опустошенности и безнадежности;

г) хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани»;

д) отчужденность.

Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум 2 лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства (F43.1).

Должно быть исключено наличие повреждения или болезни мозга, которые могли бы обусловить сходные клинические признаки.

Стойкое изменение личности после психического заболевания

а) чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим;

б) убежденность в измененности или стигматизированности вследствие перенесенной болезни, ведущая к неспособности формировать и поддерживать тесные и доверительные личностные отношения и к социальной изоляции;

в) пассивность, снижение интересов и вовлеченности в занятия досуга;

г) постоянные жалобы на болезнь, что может сочетаться с ипохондрическими претензиями и поведением, свойственным больному;

д) дисфорическое или лабильное настроение, не обусловленное текущим психическим расстройством или предшествовавшим психическим заболеванием с остаточными аффективными симптомами;

е) значительное нарушение в социальном и трудовом функционировании по сравнению с преморбидным уровнем.

Расстройства привычек и влечений

Патологическое влечение к азартным играм

Это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей.

Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Эти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.

Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

Это расстройство характеризуется множественными актами или попытками поджогов собственности или других объектов без очевидных мотивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться анормальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды.

Включаются:

а) повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как получение денег, месть или политический экстремизм;

б) повышенный интерес к виду огня;

в) чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения сразу же после него.

Патологическое влечение к воровству (клептомания)

В этом случае человек периодически испытывает влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой. От предметов могут отказываться, они могут выбрасываться или оставляться в запас.

Диагностические указания:

Пациент обычно описывает повышающееся чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него.

Обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности.

Воровство совершается в одиночку, без соучастников.

Между эпизодами воровства из магазинов или других мест больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы.

Трихотилломания

Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос в связи с периодической неспособностью противостоять влечению выдергивать волосы.

Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее напряжение, а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения.

Этот диагноз не должен устанавливаться при предшествующем воспалении кожи или если выдергивание волос возникает в результате бреда или галлюцинаций.