Глава 3. Основы клинической психологии

3. Психопатии

Психопатия — стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением.

Это патологическое развитие личности; длительное стойкое патологическое состояние.

Это аномалия характера, поэтому не является психической болезнью!

Для психопатии характерны:

• Выраженность патологических особенностей характера;

• Тотальность психопатических особенностей человека;

• Стабильность психических особенностей человека.

• Психопатия является результатом:

• нарушения процесса формирования личности,

• неправильного воспитания;

• усиления акцентуации;

• ряда поражающих факторов и заболеваний, начиная от внутриутробных повреждений мозга и заканчивая шизофренией.

Психопатии делят на три группы по признаку общих основных проявлений:

Группа А включает параноидную, шизоидную и шизотипическую психопатии. Такие люди ведут себя странно , эксцентрично , не находят эмоционального контакта с окружающими , изолированы от общества ; эмоции их скудны

Группа Б содержит асоциальную, пограничную, истерическую и нарциссическую психопатии. Эти виды психопатий характеризуются импульсивностью, повышенной эмоциональностью и эмоциональной неустойчивостью.

Группа В включает сензитивную, зависимую и психастеническую психопатии. Общая черта таких личностей — склонность к тревоге и к страху.

В современной психиатрии при описании психопатий в статике условно выделяют следующие типы психопатических личностей:

• шизоидные (шизоиды),

• параноические,

• психастенические,

• аффективные,

• истерические,

• возбудимые (эпилептоиды),

• неустойчивые (безвольные),

• невропатические (астенические).

Возбудимый тип. Ведущими характерологическими чертами этих личностей являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям настроения преобладанием угрюмо-злобного его фона, мстительностью, вязкостью аффективных реакций; склонностью к бурным проявлениям аффектов в ответ на часто незначительные поводы. Их называют взрывчатыми, или эксплозивными психопатами. По малейшему поводу у них может возникнуть неадекватно сильная, злобная реакция, во время которой они не только кричат на окружающих, осыпая их бранью и всяческими оскорблениями, но и переходят к прямым агрессивным действиям: замахиваются стулом, пытаясь душить, нападают с ножом. Психопатические личности из группы возбудимых в силу их неуживчивости, конфликтности, постоянных столкновений с окружающими в судебно-психиатрической практике встречаются значительно чаще, чем в практике лечебной.

Вне приступов возбуждения взрывчатые психопатические личности могут критически оценивать поведение и тяготиться им, однако этой оценки хватает только до новой гневливой вспышки, нового пустякового повода к ней. Значительная часть возбудимых психопатических личностей по прошествии очередной вспышки и при наступившем затем успокоении не признают себя неправыми и во всем обвиняют окружающих. Психопатическим личностям из группы возбудимых обычно свойственны большие настойчивость и упорство в достижении целей, а нередко при встрече с препятствием на пути к желаемому и возникает гневливо-яростная вспышка, что, впрочем, не мешает появлению такой же вспышки и по любому другому поводу.

У некоторых психопатических личностей из группы возбудимых в постоянном, обычном для них психическом состоянии преобладают вязкость, обстоятельность мышления, инертность эмоций и мелочный педантизм. Для психики личностей из группы возбудимых характерны также эгоцентризм, искание предвзято понимаемой справедливости», склонность к сутяжному развитию. Характерны также периодически наступающие состояния расстройства настроения. Это могут быть депрессивные реакции, возникающие по любому поводу, а особенно при невозможности получить желаемое, но наиболее типичными являются тоскливо-злобные состояния с примесью тревоги или страха — так называемые дисфории. В эти периоды больные особенно склонны проявлять агрессию, совершить попытку самоубийства или прибегнуть к алкоголю.

Это чаще всего «недовольные всем и вся» люди, постоянно ищущие повода для придирок. Колебания настроения у них обычно обусловлены внешними причинами; может наблюдаться и повышенное настроение, однако оно не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые психопатические личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Поэтому мелкие каждодневные неприятности вызывают у них выраженные эмоциональные взрывы, иной раз по ничтожному поводу развиваются вспышки неудержимого гнева. Особенно четко это проявляется в частых семейных конфликтах.

Психопатические личности этой группы чрезвычайно нетерпимы к чужому мнению, нетерпеливы, не терпят противоречий. Эти свойства в сочетании с присущими им эгоизмом, нежеланием считаться с интерес, других дают множество поводов для плохих взаимоотношений с окружающими. Многие психопатические личности возбудимого склонны к переоценке своих умственных способности часто считают себя людьми, развитыми выше срединего уровня. На фоне неприязненных отношений с окружающими эти свойства выливаются в мелочную придирчивость, подозрительность. Они обидчивы, злопамятны, мнительны, настороженно относятся к близким.

Многие психопатические личности этой группы вступают в споры по любому поводу. При этом проявляют излишнюю горячность, стараются доказать свою правоту не столько логическими доводами, сколько попытками «перекричать» оппонентов.

Большинству из них свойственны мелочность, ригидность, интересы их ограничены вопросами благополучия, собственного здоровья, материальной обеспеченности. Обычно склонность к раздражительности, взрывчатости приводит к тому, что психопаты из этой группы не уживаются в коллективе, постоянно меняют места службы.

Паранойяльный тип. Ведущим характерологическим проявлением при паранойяльной психопатии является особая склонность к сверхценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило; с повышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются у этих лиц обычно лишь к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте у них обнаруживаются патохарактерологические особенности, указывающие на своеобразие их эмоционально-волевой сферы. С детства им свойственны односторонние увлечения, сочетающиеся с упрямой прямолинейностью. Переоценка своих способностей, гиперстеничность проявляются в тенденции лидерству, самоутверждению. Такие лица чрезвычайно чувствительны к игнорированию их мнения, склонны к преувеличению значения разногласий, красноречивы и злопамятны. Присущие им эгоизм, бескомпромиссность, желание в любой ситуации поступать своему, безапелляционная категоричность сухость, как правило, мешают поддерживать ровные отношения в семье и коллективе.

С возрастом особенности обычно усиливаются и становятся более косными, консервативными; нетерпимость к чужому мнению перерастает в открытую враждебность.

На фоне конфликтных ситуаций у психопатических ичностей паранойяльного типа особенно обостряются неверчивость, подозрительность, мнительность.

Образованию сверхценных идей благоприятствует определенное сочетание характерологических особенностей, присущих психопатическим личностям из группы паранойяльных. Эти особенности следующие: эгоцентризм, повышенная самооценка, недоверчивость и подозрительность, узость интересов и односторонность мышления, настойчивость, перерастающая в упрямство, малая пластичность психики, обусловливающая застреваемость на одних и тех же мыслях и эмоциях. Угрюмые злолопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом видеть недоброжелателя, они отпугивают себя даже близких. С ними редко кому удается на длительный срок установить хорошие отношения.

Истерический тип. Главной особенностью данных психопатических личностей является стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, поэтому их поведение характеризуется демонстративностью, театральностью, оно лишено простоты и естественности. Им необходимо быть в центром внимания, чтобы о них говорили, ими восхищались для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. Свойственные истерическим личностями психическая незрелость, инфантилизм часто не дают возможности добиться осуществления своих притязаний путем развития действительно имеющихся у способностей. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Для них характерны колебания настроения, быстрые смены симпатий — антипатий, своеобразная «извращенность» чувств. Волевые аномалии истерических психопатия личностей определяются повышенными внушаемостью и самовнушаемостью, которые носят избирателя характер: только но отношению к тому, что способствует их потребности обращать на себя внимание. Они не способны к длительному волевому напряжению во имя целей.

Истерические психопатические личности редко достигают успехов в положительной творческой деятельности, им мешает необузданное стремление быть в центре внимания, быть оригинальными. Нередко они пытаются вызвать интерес необычными явлениями какой-нибудь болезни.

У них легко возникают истерическо-незротические картины: бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением себе неопасных повреждений, агрессией по отношению к окружающим, ; истерическими припадками, иногда в форме истерических физических симптомов.

В поведении истеричных определяющая роль npинадлежит эмоциям. Эмоции яркие, бурные и вместе тем крайне неустойчивые и поверхностные. Восторг или огорчения истеричных выражаются в театральны формах — в заламывании рук, горячих объятиях, отчаянных рыданиях.

Неустойчивый тип. Основной характеристикой психопатических личностей этого круга является их душевная неустойчивость. Такие лица подобны мягкой глине не имея собственных принципов, будучи слабовольным и слабохарактерными, они чрезвычайно податливы. Они беспорядочны, неаккуратны, ленивы. Это люди не холодны: не горячие, без больших интересов, без глубоких привязанностей. При этом они симпатичны, мягки, могут быть приятными собеседниками, любят компании, тяготятся одиночеством. Они склонны «создавать себе кумиров», брать пример со своих более ярких приятелей. Легко вдохновляющиеся, они легко и остывают, часто не доводят до конца начатое дело, особенно если при этом они предоставлены сами себе, и для достижения цели требуются значительные усилия.

Искренне раскаявшись в своих поступках, горячо попросив прощения, они вскоре забывают о раскаяниях и обещаниях, загораются желанием забыться, развеяться, с этой целью совершают побеги, ища приключений. Они внушаемы и самовнушаемы, поэтому обычно убеждены, что их поступки необходимы, правильны. Обманывая других, они искренне уверены в том, что говорят сущую правду.

Неустойчивые психопатические личности склонны к необычным/увлечениям, но эта увлеченность нестойкая и часто носит характер игры. Временами им свойственны приступы романтической печали с томлением и грустью о несбывшихся надеждах. Они могут по пустяку плакать, раздражаться, но быстро успокаиваются. Они обидчивы, не злопамятны, искренне способны простить обидчику, особенно в тех случаях, если тот их похвалит. Часто они упрямы и капризны. К их обещаниям, деловым предложениям следует относиться осторожно из-за их легкомысленности и податливости. За ними требуется постоянный контроль, без которого они «шатаются» по жизни без глубоких привязанностей, часто меняют места жительства и работы.

Неустойчивые психопатические личности характеризуются отсутствием постоянства в интересах, привязанностях, занятиях, увлечениях. Они лишены инициативы и самостоятельности, их стремления и взгляды — не их собственные, а заимствованные у других; они всегда находятся под чьим-нибудь влиянием, кому-то подражают, кто-то ими руководит. Они легко вовлекаются в сомнительные компании, где попадают под власть вожаков и становятся беспрекословными исполнителями их воли. Легко встают на путь пьянства, наркомании, разврата, криминального поведения.

Тормозимый тип. В эту группу включены патологические личности, в структуре которых ведущее место занимают астенические, психастенические и шизоидные патохарактерологические проявления. Основанием для такого рода объединения является тормозной, пассивный характер реакций на различные психотравмирующие события.

У астенических психопатических людей с детства наблюдаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Особенно застенчивыми они становятся в новой обстановке, среди малознакомых людей, где их не покидает чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляются у таких лиц в отношении как психических раздражителей, так и физических нагрузок. При этом они ощущают выраженные колебания работоспособности, спады настроения, усталость, разбитость.

С детства постоянным свойством этих личностей является эмоциональная лабильность, напоминающая «раздражительную слабость» больных неврастенией выступающая в виде вспышек аффекта при любом непосильном для них напряжении. Характерен несколько угнетенный фон настроения с легко возникающие тревожностью, неуверенностью в себе при столкновении даже с незначительными трудностями.

В подростковом возрасте к этим астеническим патохарактерологическим особенностям могут присоединяться психастенические черты. У таких лиц выявляются повышенная рефлексия, стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю. С опасением и тревогой относятся ко всему новому.

Часто при этом обнаруживается склонность к навязчивым сомнениям, легко формируются различного рода фобии (психастенический вариант тормозимой психопатии).

Волевые проявления психопатических личностей тормозимого типа в целом характеризуется недостаточностью: часто можно отметить слабость влечений у таких лиц, плохой аппетит, отставание в половом развитии и аномальную сексуальность в зрелом возрасте (импотенцию, гомосексуализм, педофилию). Характерны и такие соматические компоненты, как головные боли, расстройства сна, неприятные ощущения в области сердца. Неизбежные столкновения с окружающей средой в большинстве случаев сопровождаются у этих лиц астеническими эмоциями подавленности, стыда, чувством поражения и малодушного страдания.

Присущие тормозимым психопатическим личностям патохарактерологические особенности часто препятствуют их адаптации в коллективе и способствуют созданию конфликтных ситуаций в различных сферах межличностных отношений (производственных, семейных). В такого рода конфликтных ситуациях наступает психопатическая реакция с обострением чувства неполноценности, с фиксацией на ипохондрических переживаниях. Подобный «психопатический цикл» (Кербиков О.В., 1971) представляется типичным механизмом количественного утяжеления патохарактерологических особенностей, присущих психопатическим личностям тормозимого типа. В хронических психотравмирующих условиях возможно усложнение структуры психопатии с развитием вторичных истерических или параноических черт характера. Тормозимая психопатия формируется у людей в возрасте 12-15 лет.

Астеническая психопатия. Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносимость больными повседневных физических и психических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспомощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревожность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивым и сверхценным идеям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегетососудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчивое плохое самочувствие. Б качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступают утрированный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни.

В отличие от возбудимых, трудных преимущественно для окружающих, астеничные от патологического склада своей психики страдают, прежде всего, сами. Это люди с пониженной самооценкой, с чувством собственной неполноценности и в то же время нередко самолюбивые уязвимые и ранимые. Резко повышенная впечатлительность составляет одну из наиболее типичных особенностей их психики. Они тонко реагируют на малейшие нюансы в поведении окружающих, особенно болезненно воспринимая грубость и нетактичность. Плохо переносят они и сильные непосредственные раздражители — резкие звуки, шум, часто не выносят вида крови.

Особенно плохо чувствуют себя астеники в новой обстановке, среди малознакомых людей. В такой обстановке они становятся молчаливыми, более, чем обычно, застенчивыми и робкими, не могут .связать двух слов, не знают, как поставить ноги, чем занять руки, смущаются и, презирая себя за это, кажутся себе еще более никудышными. Некоторые из них пытаются скрыть свои застенчивость и нерешительность под маской напускной развязности, но редко кто из них выдерживает эту роль до конца. Остро переживая свою вымышленную или, во всяком случае, преувеличенную несостоятельность, астеники легко могут склониться к мысли, что окружающие полны к ним насмешливого внимания (сенситивный бред отношения).

Эти лица склонны к навязчивостям, чаще — к навязчивым опасениям и страхам (фобический синдром).

Мукой для астеника является необходимость выступить перед аудиторией; для него оказываются отравленными дни, предшествующие такому выступлению, а нередко и последующие за ним.

Астеникам свойственна и раздражительность, но ее проявления нестойки и недлительны; скорее, это недовольное брюзжание, чем настоящий приступ гневливости.

Вспышки раздражительного недовольства астеников привводят их самих к истощению, слабости, сопровождаются раскаянием и усилением самобичевания.

Астеник почти постоянно пребывает в состоянии эмоционального напряжения и плохого настроения.

Склонные к нервному истощению астеники нуждаются в сохранении привычной для них обстановки, в которой они способны к продуктивной деятельности; стремясь скрупулезно сохранить установившийся житейский стереотип, они бывают педантичны в требованиях неуклонного соблюдения их близкими установленного порядка.

Психастеники. Личности этого типа имеют много общего с астеническими личностями, так что порой бывает трудно их разграничить.

В выраженных случаях психастеники наряду с такими общими чертами, как впечатлительность, застенчивость, робость, пониженная самооценка, имеют и ряд характерных особенностей.

П. Жане, описавший психастению, считал характерной для психастеников склонность к сомнениям и болезненному мудрствованию. Психастеник всегда и во всем сомневается: так ли он поступил, правильное или ошибочное решение принял, умно ли ответил. Ему чрезвычайно трудно принять даже самое пустяковое решение: он, как маятник, поочередно склоняется то к одному, то к другому, вновь и вновь взвешивая все «за» и «против». Если решение все же принято, то у пси астеника появляется новое беспокойство: он тут же должен претворить решение в жизнь, у него нет терпения ждать.

Психастеник непрерывно занят бесплодной уме венной работой — так называемой умственной жвачке Он бесконечно анализирует свои поступки, все, что < сделал, делает или будет делать; он обдумывает чуть ли не каждое сказанное им слово и, склонный к пониженной самооценке, редко бывает доволен собой.

Что бы с ним ни случилось, психастеник винит во всем только себя: он был недостаточно предусмотрителен, невнимателен и т. д. Он готов мудрствовать и на отвлеченные темы. Восприятие всего многообразия явлений внешнего мира сопровождается бесконечных и неотвязными рассуждениями. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное оказывает на таких людей более сильное впечатление, чем те же с бытия, непосредственно воспринятые.

Психастеническая конституция является почвой благоприятствующей навязчивостям, главным образе в форме навязчивых идей (обсессивный синдром).

Психастеникам, как и астеникам, трудны перемены, тягостны даже малейшие нарушения обычного жизненного распорядка. В таких случаях особенно сильно проявляются неуверенность в себе, непрестанные сомнения, тревога, опасения, сумеет ли он справиться с возможными трудностями, решения которых услужливая фантазия преподносит ему в изобилии. Тревожность настолько типична, что психастенический характер называют еще «тревожно-мнительным» (С.А. Суханов).

Шизоидный тип. У этих личностей наряду с ранимостью, робостью, застенчивостью, некоторой инертностью в жизненных коллизиях отмечаются такие особенности, как необщительность, интровертированность, склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контакта с лицами из ближайшего окружения, склонность к фантазированию на далекие к реальности темы, некоторые холодность и сухость в отношении к близким, угловатость, чопорность в поведении. Выявляются также отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Они проявляют склонность к самоанализу, рефлексии. Нередко такие лица достаточно высоко образованны, имеют хорошие способности к обучению при слабой моторной умелости. Профессиональные увлечения этих лиц относятся главным образом к области литературы, искусства, музыки, теоретическим разделам науки. Э. Кречмер говорит о некоторых из них как о «друзьях книги и природы». Увлечения их «нестандартны», со стремлением к необычности (авангардистское искусство, даосизм и другие восточные вероучения, телепатия). Вместе с тем их необычны увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира и достаточно распространены в микрогруппах, в которых вращаются эти лица, часто меняют профессию, работу, место жительства причем эта смена деятельности и места обитания мотивируется поисками более интересных занятий «для души», мест жительства «романтических». Все эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение без стремления к материальному успеху и славе. Неровно складываются у них и семейные отношения, сопровождающиеся разводами вследствие несоответствия общих интересов с партнером.

Для лиц, страдающих шизоидной психопатией, характерны слабость привязанностей, социальных контактов, скрытность переживаний, эмоциональная холодность, необычность увлечений, поведения, внешности. По мнению П.Б. Ганнушкина, наиболее типичными знаками таких лиц являются оторванность от внешнего мира, отсутствие единства и последовательности психических процессов, причудливая парадоксальность неадекватность эмоциональной жизни и поведении. Эти люди странные, чудаковатые, «не от мира», аутистичные, с угловатыми манерами, вычурной внешностью и одеждой, оторванные от реальной действительности, с необычными увлечениями, идеями и убеждениями, эгоцентричными поступками. Своеобразное сочетание психической гиперестезии и чувственной холодности проявляется у них болезненными реакциями на внешние обстоятельства, затрагивающие личные интересы, с погружением в себя и отчуждением, с холодным безразличием, до бездушия и жестокости.

Несмотря на интеллектуальные способности и даже одаренность в каком-то направлении, шизоидные психопаты остаются глухими к критике и попыткам коррекции их неправильного поведения, не реагируют на них или с презрением их отвергают.

Окружающее шизоидные психопаты воспринимают избирательно и искаженно, при этом из фактических данных делают неожиданные, парадоксальные умозаключения и выводы, с тенденцией к символике» и резонерству. У них отмечаются склонность к теоретизированию, пассивность к насущным потребностям, хотя в ходе решении интересующих их задач они могут проявлять активность и настойчивость.

Стабилизация и компенсация симптоматики шизоидной психопатии обычно совпадают с личным и ситуационным благополучием, особенно у людей в зрелом возрасте. Возможны ухудшения, но они возникают, как правило, в результате конфликтов или тематических заболеваний. Декомпенсация может проявляться сверхценными идеями экстра— или интравертированного типа с соответствующим поведением.

Прогноз в 2/3 случаев благоприятный (постепенное сглаживание психопатических черт сопровождается сохранением социальной адаптации).

В 1/3 случаев, к которым, в первую очередь, относятся возбудимые и неустойчивые типы, отмечается (особенно при неблагоприятных условиях жизни) тенденция к декомпенсациям и нарушению социальной адаптации.

Абсолютное большинство психопатических личностей (за исключением некоторых параноических личностей и в состоянии глубокой декомпенсации), совершивших правонарушение, признается вменяемыми и подлежит уголовной ответственности.

Контрольные вопросы:

1. Дайте понятие «акцентуации характера».

2. Перечислите основные типы акцентуаций характеров.

3. Назовите основные расстройства личности.

4. На какие группы делят психопатии по признаку общих основных проявлений?

5. Какие типы психопатических личностей при описании психопатий в статике выделяются в современной психиатрии?