Сайт Юридическая психология
Психологическая библиотека

 
СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Под ред. А.Н. Сухова, А.А. Деркача.

М., 2001.

 


ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ПРИКЛАДНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ
РАЗДЕЛ X. СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИКЛАДНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ

Глава 29. ПРАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ

§ 4. Прикладная социальная психология в здравоохранении

Роль социально-психологических аспектов в работе врача осознавалась еще на заре развития медицины. Со времен расцвета персидской медицины (XI-XII вв. до н.э.) сохранилось описание эталонных качеств личности врача. По указаниям персов, врач должен не только глубоко изучать медицину, но и вырабатывать в себе умение «выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить, добросовестно. При встрече с больным врач обязан пользоваться мягкой речью, быть на протяжении всей встречи внимательным, сердечно и дружественно настроенным».

Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: исцелители святостью, исцелители законом, исцелители ножом. Наиболее высокой подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание в широком смысле слова, тонкое, мудрое, разумное использование в этом процессе высших душевных качеств врача.

Реальные социально-психологические исследования медицинской практики и здравоохранения берут свое начало в трудах ученых первой половины нашего столетия. Наиболее ярко они представлены в психосоматической медицине (теория символического языка органов; теория специфического эмоционального конфликта; теория профиля личности), а также в психотерапии. В современной медицине существуют четыре модели психотерапии, обусловленные разнообразными социокультурными факторами: психотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель); психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения (психологическая модель); психотерапия как метод манипулирования, служащий целям общественного контроля (социологическая модель); психотерапия как комплекс явлений, происходящих между людьми (философская модель).

В настоящее время наиболее актуальными представляются два основных направления:

- социально-психологические стороны лечебного процесса;

- социально-психологические стороны организации здравоохранения. Социально-психологический подход к анализу лечебного процесса включает в первую очередь изучение личности больного. Эта проблематика наиболее широко представлена в отечественной и зарубежной социально-психологической литературе (А. А. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, В. А. Ташлыков, В. В. Николаева) [13, 22, 31,

35]. Так, достаточно интересный подход к изучению субъективной стороны заболевания предложен в работе З. Липовски. Он предлагает свою типологию «психосоциальных реакций на болезнь», которая содержит три компонента:

1. Реакция на информацию о заболевании («значение» болезни). Разное «значение» болезни может быть источником следующих реакций:

а)  болезнь-угроза или вызов, типы реакции - противодействие, тревога, уход;

б) болезнь-утрата, типы реакции - депрессия, ипохондрия, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, типы реакции - безразличие, жизнерадостность, враждебность к врачу;

г) болезнь-наказание, типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

2. Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3. Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию когнитивного и поведенческого компонентов. Когнитивный стиль характеризуется преуменьшением личностной значимости болезни либо пристальным вниманием ко всем ее проявлениям. Поведенческий стиль имеет три разновидности: борьба, капитуляция и попытка «ухода».

Большинство авторов, изучая субъективную сторону заболевания (внутреннюю картину болезни), определяют ее как сложное структурное образование, включающее четыре уровня психического отражения (В. В. Николаева). Первый уровень - чувственный. Второй уровень - эмоциональный - связан с различными уровнями реагирования на отдельные симптомы и заболевание в целом. Третий уровень - интеллектуальный - связан с представлениями больного о своем заболевании, его причинах и последствиях. Четвертый уровень - мотивационный - связан с изменениями поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения.

Наиболее популярная отечественная методика изучения отношения к болезни ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института) [10] относит каждого из пациентов к одному из тринадцати типов: гармоничному, тревожному, ипохондрическому, меланхолическому, апатическому, неврастеническому, обессивно-фобическому, сенситивному, эгоцентрическому, паранояльному, эйфорическому, анозогнозическому, эргопатическому. Метод определения типа отношения к болезни с помощью ЛОБИ имеет ряд преимуществ: нейтрализует субъективизм врача в беседе, направляет психическую активность больного на рефлексию собственного состояния, в условиях дефицита времени позволяет одновременно исследовать двух и более больных. Многие врачи, прошедшие обучение по применению ЛОБИ, используют этот метод как основу для проведения анамнестической беседы.

Другим важным направлением социально-психологического подхода к лечебному процессу является изучение процесса взаимодействия врача и больного. Приоритет в этой области принадлежит зарубежным социальным психологам и психотерапевтам. Так, Р. Лей выдвинул на первый план информационное общение врача и больного, успешность которого зависит от правильного понимания пациентом сообщаемых ему сведений. Исследования показали, что врачу нужно избегать методов «чрезмерного выпытывания», «допроса» больного. Настойчивость врача приводит к тактике «внушаемых ответов» пациента, при которой остаются невыясненными существенные для пациента области переживаний. Анализируя эмоциональный аспект беседы с пациентом, многие авторы указывают важность полного эмоционального принятия, «акцептации» больного. Релаксирующий стиль беседы особенно полезен для эмоционально напряженных пациентов, охваченных страхом и тревогой.

В практике зарубежного здравоохранения широкое распространение нашли группы Балинта как эффективная форма повышения коммуникативной и профессиональной компетентности врачей. Занятия проводятся в малых группах, каждый врач должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, на которых обсуждаются конкретные случаи взаимодействия с пациентом. В группе разрабатываются различные варианты понимания данной ситуации, анализ поведения врача и пациента.

Среди отечественных исследований можно отметить работы В. А. Ташлыкова, Л. П. Урванцева, Н. А. Магазаника, М. Э. Телешевской [19, 31, 32, 33]. Полученные В. А. Ташлыковым данные об особенностях восприятия в процессе лечения врачом и больным друг друга позволили выделить три основных типа эмоционально-ролевого взаимодействия: руководство, партнерство, руководство-партнерство. Каждая из форм контакта имеет свои преимущества в зависимости от лечебной мотивации и активности больного. В зависимости от степени конгруэнтности эмоционально-ролевого поведения врача и больного, а также взаимной оценки ими этого поведения были определены варианты контакта: конгруэнтный, неустойчиво конгруэнтный, неконгруэнтный. Исследования эталонов врача в представлении врачей и больных свидетельствуют о значительном расхождении эталонного образа, что, несомненно, сказывается на эффективности общения. По нашим данным (Н. В. Яковлева, Л. П. Урванцев), самыми значимыми характеристиками образа идеального врача у пациентов являются эмоционально-эмпатические; у врачей - саморегуляционные.

Рейтинг значимых характеристик в образе «идеального врача» (по 10-балльной системе)

Характеристики

  Экспертные группы

 

 

пациенты

врачи

1. Сенсорно-перцептивные

2. Мнемомыслительные

3. Коммуникативно-технические

4. Саморегуляционные

5. Эмоционально эмпатические

4,2(5)

6,5 (3)

9,7 (2)         

5,8 (4)

9,9(1)

6,4 (4)

7,2(3)

8,0 (2)

8,8(1)

5,6 (5)

 

Интересно изучение стереотипов «легкого» и «трудного» больного у врачей-терапевтов, представленных в работе Л. П.Урванцева.

Обобщенные характеристики стереотипов в восприятии у врачей-терапевтов

«Легкий» больной

«Трудный» больной

1. Немнительный

2. Ненавязчивый

3. Скромный, вежливый

4. Дисциплинированный в лечении

5. Доверяющий врачу

6. Добродушный, приветливый

7. Серьезный

1. Мнительный

2. Навязчивый

3. Конфликтный, грубый

4. Не соблюдающий режим

5. Недоверчивый

6. Унылый

7. Легкомысленный

В ряде работ отечественных исследователей представлены специфические рекомендации для общения с больными разных нозологических групп. Так, например, при общении с больным инфарктом миокарда рекомендуется использовать директивный стиль, позже сотрудничество, при некоторых формах невротических расстройств -эмоционально-нейтральный тип взаимодействия. Наименее разработанными являются вопросы проведения групповой терапии. Наиболее продуктивны в данном направлении исследования социально-психологических аспектов групповой психотерапии.

Социально-психологические аспекты здравоохранения включают изучение учреждений здравоохранения как специфических управляемых систем. Наибольшее внимание уделяется исследованию стилей управления, групповой динамики в медицинских коллективах, конфликтам в ходе выполнения профессиональной деятельности.

Диагностика стилей управления в учреждениях здравоохранения свидетельствует о преобладании директивного и директивно-попустительствующего стилей на уровне главных врачей и их заместителей. На уровне заведующих отделением чаще присутствует коллегиальный стиль управления. Однако в целом при сравнении социально-психологических стилевых характеристик управления в здравоохранении и других сферах деятельности с высоким интеллектуальным компонентом (образование, наука, культура) отчетливо выявляется тенденция более авторитарного, директивного управления в медицинских коллективах.

Вопросы групповой динамики и конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях наиболее полно представлены в коллективной монографии немецких ученых под редакцией B. Dahme. Авторы предлагают свою классификацию конфликтов в больнице.

Классификация конфликтов в больнице (по В. Dahme)

 

Врач

Сестра

Больной

Врач

Тип А

Тип В

Тип С

Сестра

Тип В

Тип D

Тип Е

Больной

Тип С

Тип Е

Тип Р

Каждый из шести типов конфликтов имеет свои объективные и субъективные причины. Например, конфликты типа С и D обусловлены объективными обстоятельствами, возникающими при госпитализации:

Пациент

Медицинский персонал

1. Потребность отношения к себе как к личности, имеющей определенный социальный статус

1. Интерес к личности больного редуцирован

2. Потребность в привычном поведении

2. Стремление добиться одинакового поведения больных, соответствующего роли пациента

3. Стремление к тишине и покою

3. Необходимость соблюдать общий больничный распорядок

4. Интерес к любимым занятиям

4. Стремление не допускать необычных занятий

5. Потребность в контактах с внешним миром

5. Стремление ограничить внешние контакты больного

6. Потребность в индивидуальном пространстве

6. Стремление к единообразию (все одинаково во всех палатах)

7. Желание эмоциональной близости с врачом

7. Желание сохранить социальную дистанцию

8. Желание индивидуального, внимательного лечения

8. Отношение к больному как «рабочему эпизоду»

9. Стремление быстрее вернуться к образу жизни здорового человека

9. Стремление для пользы пациента дольше сохранять медицинское наблюдение и необходимые ограничения

В настоящее время опубликованы результаты ряда исследований, посвященных изучению отношения медицинского персонала к организационным нововведениям: территориальным медицинским объединениям, внедрению хозрасчетных отношений, бюджетно-страховой медицины (Р. Л. Цванг, В. З. Кучеренко, Н. В. Яковлева, О. Е. Коновалов) [40]. Анализируется социально-психологическая структура медицинского персонала по отношению к нововведениям. Описываются группы «оптимистов», «пессимистов», «болота», рассматриваются социально-психологические детерминанты инертного и активного поведения членов медицинских коллективов в условиях реорганизации управленческой структуры.

Довольно сложные социально-психологические проблемы возникают в связи с введением платной медицины и страхового медицинского полиса. С одной стороны, появляются привилегированные медицинские учреждения, которые могут оказать услуги на очень высоком уровне, с другой - больницы и поликлиники, которым не под силу элементарные услуги. Страховой медицинский полис не гарантирует во многих случаях получение медицинской помощи. Отсюда возникают изменения в личности пациента из числа малообеспеченных: появляются страх, неуверенность и т. п. С введением должности социального работника в системе здравоохранения возникла проблема его взаимодействия с врачом при оказании медико-социальной помощи, проведения реабилитационной работы, групповой психотерапии и т. д.

Подводя итоги, можно отметить, что деятельность социальных психологов в области здравоохранения в нашей стране только начинает разворачиваться. Внедрение социальной психологии в практику здравоохранения идет по двум основным направлениям. Во-первых, путем создания социально-психологических служб при областных больницах и профильных диспансерах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск); во-вторых, путем расширения должностных обязанностей психологов, работающих в системе здравоохранения. Психологические исследования постепенно перестают восприниматься как нечто уникальное, а психологи становятся равноправными коллегами врачей, оказывающими действенную помощь в их нелегком и благородном деле.




Предыдущая страница Содержание Следующая страница



НАВЕРХ